Morning Report

Stase Anggrek 2
 Seorang Wanita, umur 56 tahun datang ke rumah sakit R.D Kandou
ditempatkan pada stase C2 pada tanggal 23 Agustus 2017 18.00 WITA.
Dengan Keluhan Utama :
Lemah tubuh -/+ 24 jam
Mual muntah -/+ 3 L
Identitas pasien

Nama : Ny. PP
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Tamat SLTP
Etnis : Minahasa
Agama : Kristen Protestan
Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak napas sejak 2 bulan lalu. Hilang timbul yang memberat saat melakukan
aktivitas maupun saat beristirahat.
Riwayat perdarahan dari jalan lahir (+)
Riwayat Penyakit Dalam : TB paru
Benjolan di perut sejak 3 thn terakhir
Penurunan BB (+)
Berak2 (+)
BAK & BAB dbs
Riwayat penyakit Terdahulu

TB pengobatan 6 bulan tuntas

2 thn lalu didiagnosa kista di rahim
Riwayat Pengobatan Tedahulu.

OAT =
8 Sept 2016 (Merah) - Habis
28 Oct 2016 (Kuning) - Habis
Family History

Tidak diketahui
 Riwayat alergi :tidak ada
Riwayat imunisasi : tidak diketahui.
Riwayat kebiasaan/ gaya hidup : Merokok (jarang) .
Anamnesis Umum

Umum : Sesak napas (2 bulan lalu). Kadang-kadang batuk (tidak berdahak).

Kulit : -
Kepala dan leher : -
Mata : conj anemis +/+
Hidung : -
Mulut dan tenggorokan : -
Pernapasan : VBS -/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-,
Dada : -
Jantung : bjn
 Abdomen : Bising Usus (+) hilang timbul
Genitalia : -
Ginjal : -
Hematologi -
Endokrin -
Muskuloskeletal : -
Neurologi : -
Psikologi : -
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah :
IGDNT :tensi : 130/90. Nadi : 107. Respirasi : 36. suhu badan : 35.6. SpO2 : 98%
Kepala : conj. Anemis (+/+), sklera -/-
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB.
Thorax : suara napas sp vesikuler -/+, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
- Palpasi : ictus cordis teraba.
- Perkusi : batas kiri jantung : ICS V garis midclavicularis sinistra.
Batas kanan jantung : IV parasternal
- Auskultasi : murmur (-),
- Paru : inspeksi : simetris antara kiri dan kanan.
Palpasi : simetris antara kiri dan kanan. Teraba masa di suprapubik
Perkusi :
Auskultasi : Vesikular,Ronkh
-ekstremitas tidak terdapat edema
- Genital : tidak ada kelainan.
- Rektum normal
- Neurologi : normal.
Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI
- Leukosit 21.400/L
-Eritrosit 3,83 10^6/l
- Hemoglobin 9,6 g/dL
- Hematokrit 29,1%
- Trombosit 338 10^3 l
- MCH 25,1 pg
- MCHC 33,0 g/dL
- MCV 76 fl.
KIMIA KLINIK
- SGOT 27U/L
- SGPT 10U/L
- Ureum Darah 27 mg/dL
- Creatinin Darah 0,8 mg/dL
- GDS 115 mg/dL
- Chlorida Darah 103 mEq/L
- Kalium Darah 4,3 mEq/L
- Natrium Darah 139 mEq/L
Problem List
1. Anamnesis
- Sesak napas 2 bulan terakhir hilang timbul dan memberat jika setelah melakukan
aktivitas dan saat malam hari
- Batuk jarang-jarang sejak 2 bulan yang lalu, tidak batuk darah , tidak keringat
malam dan tidak panas.
- Pasien memiliki riwayat penyakit kista ovarium sejak 3 tahun yang lalu dan TB
paru dengan pengobatan tuntas.
- Tidak mengalami penurunan berat badan.
- Berak2 (+)
2. Pemeriksaan fisik :
- tensi : 130/90. Nadi : 107. Respirasi : 36. suhu badan : 35,6
Suara paru tidak terdengar kecuali di bagian hemithorax sinistra
Extremitas tidak mengalami edema.
3. Radiologi foto thorak dan infiltrate (+)
 Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
Education
1 Sesak Napas VSB -/+ O2 3-5 Educate the Observation for
family about vital signs
Foto Thorax the condition
of the patient
Efusi pleura ec.
Susp. maligna
 Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Education Plan Monitoring

2 Berak2 Monitoring Inj NaCl 99% Monitoring TTV

TTV

3 Susp Pneumonia Leukosit Inj Cefftriaxone Monitoring TTV

2x1 gr
Paracetamol
tab 3x500mg

4 Teraba masa di Inj Ranitidin Monitoring TTV

suprapubik 2x1

Susp ca ovarium
KESIMPULAN

Perempuan berumur 55 tahun masuk ke ruangan . Dengan keluhan sesak

nafas setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium didiagnosa
dengan Efusi Pleura ec. Maligna, susp ca ovarium, anemia ec. Maligna, susp
pneumonia di ISK
 At Vitam : Dubia ad malam
At sanationam: Dubia ad malam
At functionam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH
REFERENSI