Model Dokumentasi Keperawatan

POR
Orchitis
Oleh :
Rizky Aidatul Islami
16.124
IC
1. Data Dasar
Pengkajian : Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMEA
Alamat : Jl. Dr. Wahidin
Keluhan : Pasien mengatakan sakit di bagian buah zakar
sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan terdapat benjolan pada buah zakar
sebelah kiri sejak tadi malam, badan terasa demam,
terasa sakit perut sebelah kiri menjalar ke pinggang,
kemudian keluarga pasien membawa pasien ke
RSUD. Soedarsono untuk pemeriksaan lebih lanjut
Riwayat penyakit masa lalu : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini dan tidak mempunyai pernyakit menular
(TBC, Hepatitis, HIV) dan tidak mempunyai penyakit
menurun (DM, Hipertensi, Asma)
Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
mengalami penyakit seperti ini dan tidak ada yang
mempunyai pernyakit menular (TBC, Hepatitis, HIV)
dan tidak ada yang mempunyai penyakit menurun
(DM, Hipertensi, Asma)
Hasil Laboratorium : Darah lengkap Hemoglobin : 13,4 g/dl (L)
Hematokrit : 42%
Jumlah lekosit : 9,4 10/ul
Jumlah eritrosit : 4,75 10/ul
Jumlah trombosit : 372 10/ul
Hitung jenis Limfosit : 21,4%
Netrofil : 75,3% (H)
2. Daftar Masalah
- Masalah fisiologi : Tidak bisa melakukan aktivitas, hanya tidur di bed
- Masalah sosiokultural : Tidak bisa berkumpul dengan teman, tetangga karena
tidak nyaman karena adanya benjolan

No. Tanggal Masalah Di identifikasi oleh Keterangan

1. 12-12-2016 Nyeri akut Dokter
2. 12-12-2016 Hipertermi Perawat
3. 12-12-2016 Gangguan Perawat
eliminasi urine
4. 12-12-2016 Gangguan rasa Perawat
nyaman
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
a. Diagnostic
Orchitis
b. Therapeutic
Injeksi cefriaxone 2 x 1 gr
Injeksi keterolac 3 x 30 mg
Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
Infus RL 20 tpm
c. Patient education
Injeksi cefriaxone : Antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri.
Disuntik di intravena dengan dosis 2 x 1 gr
Injeksi keterolac : Golongan obat non-streroidal anti-inflammatory drug (NSAID)
yang bekerja dengan memblok produksi substansi alami tubuh
yang menyebabkan inflamasi. Efek ini membantu mengurangi
bengkak, nyeri atau demam.
Disuntik di intravena dengan dosis 3 x 30 mg
Injeksi ranitidine : Untuk menurunkan produksi asam lambung dengan cara
memblok langsung sel penghasil asam lambung.
Disuntik di intravena dengan dosis 2 x 50 mg
Infus RL : Sumber elektrolit
Dengan 20 tpm
No. Tanggal Diagnosa NOC NIC
1. Hipertermi Status kenyamanan -Monitor tekanan
berhubungan fisik darah, nadi, suhu dan
dengan penyakit -intake makanan status pernafasan
dari cukup ter dengan tepat
ganggu menjadi se -Inisiasi dan pertahan
dikit terganggu kan perangkat suhu
-intake cairan dari tubuh secara terus
sedikit terganggu menerus dengan tepat
menjadi tidak ter -Monitor warna kulit,
ganggu suhu dan kelembaban
-suhu tubuh dari
37C menjadi 36C
2. Nyeri akut Tingkat nyeri -Ikuti prinsip 5 benar
berhubungan -nyeri yang dilapor pemberian obat
dengan agen kan dari cukup -Catat riwayat
cedera biologis berat menjadi kesehatan dan
sedang riwayat alergi pasien
 -panjangnya episode -Cek rute pemberian
nyeri dari cukup obat pada label obat
berat menjadi -Cek tanggal
sedang kadaluwarsa
-ekspresi nyeri wajah obat/cairan yang
dari cukup berat akan dimasukkan
menjadi sedang -Siapkan peralatan
-kehilangan nafsu yang dibutuhkan
makan dari sedang dalam pemberian
menjadi ringan obat
-tekanan darah dari -Encerkan obat-
120/50 mmHg obatan dari
menjadi 100/60 ampul/vial dengan
mmHg tepat
-Berikan obat-obatan
intravena dengan
kecepatan yang tepat
3. Gangguan Eliminasi urine -Tentukan obat apa
eliminasi urine -pola eliminasi dari yang diperlukan, dan
berhubungan cukup terganggu dikelola menurut
 dengan infeksi menjadi sedikit resep dan/atau
saluran kemih terganggu protokol
-jumlah urine dari -Monitor efektifitas
banyak terganggu cara pemberian
menjadi sedikit obat yang sesuai
terganggu -Kaji ulang pasien
dan/atau keluarga
secara berkala
mengenai jenis dan
jumlah obat yang
dikonsumsi
-Monitor respon
terhadap perubahan
pengobatan dengan
tepat
4. Gangguan rasa Status kenyamanan : -Lakukan
nyaman psikospiritual pengkajian nyeri
berhubungan -kesejahteraan komprehensif yang
dengan gejala psikologis dari meliputi lokasi,
terkait penyakit cukup terganggu karakteristik, onset/
 menjadi sedikit Durasi, frekuensi,
terganggu kualitas, intensitas
-konsep diri dari atau beratnya nyeri
cukup terganggu dan faktor pencetus
menjadi sedikit -Pastikan perawatan
terganggu analgesik bagi
-kecemasan dari pasien dilakukan
banyak terganggu dengan pemantauan
menjadi sedikit yang ketat
terganggu -Tentukan kebutuhan
frekuensi untuk
melakukan
pengkajian
ketidaknyamanan
pasien dan
mengimplementasi
kan rencana monitor
-Berkolaborasi
dengan pasien,
orang terdekat dan
tim medis
4. Progress Note
Data Dasar Daftar Masalah Catatan Perkembangan
DS : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan badan terasa
badan terasa demam Hipertermi demam
DO : TTV : O : TTV :
S : 37C S : 37C
TD : 120/50 mmHg TD : 120/50 mmHg
RR : 20x/menit RR : 20x/menit
N : 82x/menit N : 82x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Menentukan terapi pengobatan
dengan tim medis untuk
menurunkan demam
I : Kolaborasi dengan tim medis
telah dilakukan, pasien
mendapat terapi injeksi keterolac
3 x 30 mg sehari
E : Suhu badan turun dari 37C
menjadi 36C
DS : Pasien mengatakan
sakit pada buah zakar Nyeri akut
sebelah kiri menjalar
ke perut sebelah kiri
bawah tembus
pinggang
P : saat digerakkan
Q : cekot-cekot
R : buah zakar kiri
T : berulang
DO : - wajah grimace
- skala nyeri 5
- testis kiri>kanan,
7 cm>5 cm
S : Pasien mengatakan sakit pada
buah zakar sebelah kiri
menjalar ke perut sebelah kiri
bawah tembus pinggang
P : saat digerakkan
Q : cekot-cekot
R : buah zakar kiri
T : berulang
O : - wajah grimace
- skala nyeri 5
- testis kiri>kanan, 7 cm>5 cm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Menentukan terapi pengobatan
dengan tim medis untuk
mengurangi nyeri
I : Kolaborasi dengan tim medis
telah dilakukan, pasien
mendapat terapi injeksi
cefriaxone 2 x 1 gr sehari dan
injeksi keterolac 3 x 30 mg
sehari
 E : Nyeri berkurang, dari skala 5
menjadi 2
DS : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan ada
ada benjolan pada Gangguan eliminasi benjolan pada buah zakar
buah zakar sebelah kiri urine sebelah kiri sejak tadi malam
sejak tadi malam O : - bengkak pada scrotum
DO : - bengkak pada - urine yang keluar sedikit
scrotum (900 ml/hari)
- urine yang keluar A : Masalah teratasi sebagian
sedikit (900 ml/hari) P : Menentukan terapi pengobatan
dengan tim medis untuk
mengurangi bengkak
I : Kolaborasi denagn tim medis
telah dilakukan, pasien
mendapat terapi injeksi
keterolac 3 x 30 mg sehari
E : Bengkak pada scrotum
berkurang, urine yang keluar
berangsur normal, dari 900
ml/hari menjadi 1.400 ml/hari
DS : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan
ketidaknyamanan saat Gangguan rasa ketidaknyamanan saat
beraktivitas karena adanya nyaman beraktivitas karena adanya
benjolan benjolan
DO : - bengkak pada O : - bengkak pada scrotum
scrotum A : Masalah teratasi sebagian
P : Menentukan terapi pengobatan
dengan tim medis untuk
mengurangi bengkak
I : Kolaborasi denagn tim medis
telah dilakukan, pasien
mendapat terapi injeksi
keterolac 3 x 30 mg sehari dan
kompres air hangat
E : Bengkak pada scrotum
berkurang
Terima Kasih