CASO CLINICO

NELLY ALEXANDRA PEALOZA MORENO

Medico Interno
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

Dr. GLORIA INES BLANCO

Medico Psiquiatra
DATOS PERSONALES

Fecha de ingreso: 06/06/2017 10:22 a.m. HMRS

Nombre:

N de cedula:

Sexo: Femenino

Edad: 57 aos

Estado civil: Soltera

Fecha de nacimiento:07/08/1987
DATOS PERSONALES

Lugar de Nacimiento:

Escolaridad: Tercero primaria

Ocupacin: Ama de casa

Religin: Catlica

Lugar de Residencia:

No Telfono:

EPS-S:
CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que ingresa por ideas de auto dao
.

ENFERMEDAD ACTUAL
Remitida del policlnico, con 30 min de evolucin
- Caracterizado por intento de autodao se iba a tirar del
puente peatonal de atalaya.
- Refiere la hermana ella estaba bien, hace dos aos no
venia HMRS
- Refiere paciente llanto, refiere mutismo, no colabora con la
entrevista

REVISIN POR SISTEMAS

NORMAL.
ANTECEDENTES PERSONALES

Quirrgicos
Txicos
Cesarea HACE 8 AOS
Cigarrillo todos los das

Patolgicos
- Hernia hiatal Psiquitricos
- Estreimiento ESQUIZOFRENIA.
- Anemia

Ginecolgicos Hospitalizacion
Menarquia 10 aos Ultimo ingreso hace 2 aos
.G2A1C1V1 No adherencia al
tratamiento
Periodo menstrual Iregular
ANTECEDENTES FAMILIARES

To de lnea Niega
paterna con antecedente
enfermedad s de suicidio
mental. en la familia
HISTORIA PERSONAL

ES LA 3 HIJA DE 2 HERMANAS ( 1 DESDE SU INFANCIA FUE LA MS

HERMANA DE 20 AOS 2 CONSENTIDA, PERO CUANDO RECIBA
HERMANA DE 35 AOS ). ALGN LLAMADO DE ATENCIN DE
SUS PADRES, SE DEPRIMA.

VARIOS ACTOS DE AUTODAO - MAYORA DE EDAD:

1.Inyecto creolina
2.2012 - intento de autodao - cortndose las muecas
3.Intento lanzarse por un puente despus que fue abusada
sexualmente (27 aos)
HISTORIA PERSONAL
INICIO DE CONSUMO DE SPA:
1. 21 aos
2. Cocana - Perico y cigarrillo
3 .Ingreso a centro de rehabilitacin en
barranquilla. Posteriormente se escapa de la
institucin y esta como habitante de calle varios
das.

Madre a los 21 aos

Varn de 8 aos - 3

Toma la decisin de Separarse del padre de su hijo

Apenas naci
HISTORIA PERSONAL

HOSPITALIZACIN PREVIA - 2015:

DX EGRESO: Esquizofrenia Paranoide
TRATAMIENTO : No adherencia al tto
- Difenhidramina jarabe 5cc 5cc 5cc
- Sertralina tab 50mg 1 tab en la maana
No asiste a controles

Segn hermana de la paciente: Durante2 aos se

encontraba bien
Validando 10 y 11 grado
Intento de autodao
CONDUCTA

- Se ordena hospitalizar

- Se ingresa al servicio de SOC , caminando por sus propios medios, bajo contencin
afectiva

- Paciente presenta insomnio de conciliacin, sin plan suicida y se administra

levomepromazina gotas vo 0-0-10

- Persiste con alteraciones en su conducta, pensamiento, afecto, sin alteraciones en el

juicio realidad,
Paciente persiste en su deseo de morirse.
07/06/2017
Olanzapina Tab 10 mg. 1 TAB EN LA NOCHE
Sertralina Tab 50mg. 1 TAB EN EL DIA
Levomepromazina. 10 GOTAS EN LA NOCHE
Carbonato de litio Tab 300mg. 1 TAB C/8H
CONDUCTA

Paciente con temblor, refiere efectos secundarios por el litio se

suspende.

Paciente con cuadro clnico caracterizado por: astenia, adinamia,

afebril, se solicitan laboratorios. Revalorar con resultados.

Paciente refiere clicos menstruales y abundante sangrado

menstrual

Ordenes : Ibuprofeno tab 400 mg c/8h x 3 dias Hioscina tab 10 mg

c/8h

Paciente refiere: Ganas de matarse, que mira al techo de la

institucin. Continua igual tratamiento
 LABORATORIOS 16/06/2017
Recuento de Leucocitos en % 5.4 Glicemia en Ayunas en mg/Dl
87
Neutrfilos en % 48.2

Linfocitos en % 43.6 Nitrogeno Ureico (BUN) en

mg/Dl 8
Monocitos en % 8.2
TGP (ALT) En U/L
Cayados o Bandas en %
181 ELEVADAS PORUQE
Basfilos en %
TGO (AST) en U/L
Eosinofilos en % 150 ELEVADASPORQUE
Hemoglobina en g/dL 9.3 BAJA
Serologia (V.D.R.L.)
Hematocrito en % 29.7 NO REACTIVA

Recuento de Plaquetas en 382.000

Parcial de orina: Normal
Creatinina en mg/dL 0.7
TRATAMIENTO ACTUAL

TRATAMIENTO ACTUAL

OLANZAPINA TAB 10 MG. 1 TAB

EN LA NOCHE
SERTRALINA TAB 50MG. 1 TAB
EN EL DIA
LEVOMEPROMAZINA. 10 GOTAS
EN LA NOCHE
EXAMEN MENTAL

DESCRIPCION GENERAL
Paciente remitida del Policlinico, ingresa
caminando por sus propios medios al
consultorio, acompaada de hermana.
Paciente 1. No establece contacto visual, 2.
Mutismo, 3.Fascie deprimida, 4. Expresin
llanto, 5.Sin inquietud motora, 6.Se observa con
buena presentacin personal, 7 Vestida
adecuadamente 8 actitud distante
EXAMEN MENTAL

ACTITUD Distante

CONCIENCIA : Alerta

ORIENTACION: Alopsquica - autopsquica

MOTOR
CONACIN: hipobulia EJECUCION hipoquinesia
EXAMEN MENTAL
EXAMEN MENTAL

NIVEL DE ATENCION: Hipopraxia

PENSAMIENTO
Curso: 1.Circunstancialidad 2. Velocidad: bradipsiquia
Contenido: Ideas Obsesivas: minusvala y desesperanza.
Querer matarse, PERSEVERANTE
.

SENSOPERCEPCIN: No presenta alucinaciones

JUICIO DE REALIDAD
DIAGNOSTICO

DX DE INGRESO
- TX DEPRESIVO RECURRENTE
- TX PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO
- DEPRESIN MAYOR GRAVE SIN SNTOMAS
PSICTICOS TAB
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
ESQUIZOFRENIA ESQUIZOAFECTIVA
vs
DEPRESIN RECURRENTE
VS
TAB - FASE DEPRESION
Criterios de ESQUIZOFRENIA dsmv

A . No cumple con el criterio A :

Presenta 2 o ms sntomas
Pueden ser 1 , 2 O 3 durante una parte significativa de tiempo
Durante un periodo de un mes
1. No presenta delirios
2. No presenta alucinaciones. La paciente refiere, son ideas,
pensamientos de ella misma y de tanto pensar en que no
sirve para nada, que no es valiosa para nadie, que se
quiere matar. Escucha es el mismo pensamiento de ella.
3. No hay discurso desorganizado
4. Si hay sntomas negativos : * Si abulia si anhedonia
.
Criterios de ESQUIZOFRENIA dsmv

B. El nivel funcional uno o mas mbitos principales , esta muy

por debajo del nivel alcanzado antes del inicio
C. Tx persiste mnimo 6 meses, al menos un mes de sntomas
del criterio A
No cumple criterio c , ya que no cumple criterio a.
D. no se cumple, ya que
No se descarta el episodio depresivo o bipolar
Criterios de ESQUIZOFRENIA dsmv

E. Si cumple el criterio E. Porque no se atribuye a efectos

fisiolgicos.
f. No cumple el criterio F porque :
- No ANTC TX espectro de autismo
- No ANTC TX comunicacin inicio de la infancia
- No delirios o alucinaciones.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO dsmv

A. No cumple criterio A. Porque

- Existe un episodio depresivo pero no es concurrente con el
criterio A de la esquizofrenia.
B. No cumple con el criterio B. No hay delirio ni
alucinaciones.
C. No cumple. Criterio de episodio mayor durante la fase
activa y residual de la enfermedad
D. El TX no se atribuye a efectos de sustancias.
TAB EN FASE DEPRESIVA

- Cuando los episodios depresivos > (depresin grave

que se prolonga ms De dos semanas) se repiten de
forma rutinaria durante ms de 2 aos
Criterio A:
5 o ms presentes durante el mismo periodo de dos semanas.
Al menos es 1 o 2
1. Si cumple. La mayor parte del da, casi todos los das deprimida.
2. Si cumple. Prdida de inters o placer por casi todas las
actividades, la mayor parte del da casi todos los das.
3. Prdida subjetiva de peso. Si cumple.
4. No cumple. No alteracin del sueo.
TAB EN FASE DEPRESIVA

1. Si cumple. Fatiga, prdida de la energa casi todos los das.

2. Si cumple. Ideas de culpabilidad e inutilidad todos los das
3. Si cumple. Disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse casi todos los das.
4. Sin cumple. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas,
intento de suicidio o un plan especfico.
Criterio B:
Si cumple. ENFERMEDAD causa malestar, deterioro social.
Criterio C:
Si cumple. No atribuye a efectos fisiolgicos
 depresin
DEPRESIN

Sndrome generado por una disfuncin

mental
Cuyo ncleo es el
1. Apagamiento persistente del nimo
2. Acompaado de otros sntomas
psicolgicos , cognitivos ,
comportamentales y somticos ,
3. De curso generalmente recurrente y de
buen pronstico si existe un diagnostico
y tratamiento adecuado
 depresin
ETIOPATOGENIA

VULNERABILIDAD : Gentica ,
neuroendocrino , neuroinmuno , psicosocial ,
personalidad
ESTRS : Acontecimientos vitales , factores
estresantes.
CITOQUINAS: Pueden llevar a disminucin de
la serotonina.
FACTORES PSICOSOCIALES:
- Muertes de padres
- Factores estresantes crnicos(enfermedades
crnicas)
- Personalidad obsesiva.
 depresin
EPIDEMIOLOGIA

La OMS define a la depresin como el ms comn de los

trastornos mentales.
20%-30% pacientes en atencin primaria presentan SX
depresivos.
Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el
mundo.
Con una prevalencia estimada de 15 al 25%, siendo mayor
en mujeres (2:1).
Alta tasa de mortalidad (15% se suicidan).

Es 2 veces ms fr en mujeresadolescentes/adultas.

Edad promedio 25 a 30 aos.

 depresin
Factores de Riesgo

Estado civil
(soltero/div)
Recientes aconteci
VitalesEstresantes
Nivel Sociec. (bajo)
Carencia de
apoyos sociales
 depresin
ASPECTOS CLNICOS
DE LA DEPRESIN

Tristeza y anhedonia: sntomas cardinales

Alteraciones de las funciones cognitivas : falla la tensin y
memoria, dificultad para planear y tomar desiciones

-Dolor abdominal. -Trast.del sueo

-Dolor de espalda. -Insomnio.
-Dolor torcico. Anorexia
-Vrtigo. -Sobrealimentacin
-Cefalea. -Estreimiento.

- Fatiga.
-Indigestin.
-Lasitud.
-Nuseas.
-Alt. Menstruales.
-Vmitos.
-Falta de R. Sexual.
-Modific del peso
-Impotencia.