PRESENTASI KASUS

GANGGUAN SOMATISASI

Disusun Oleh :
Dian Suciaty Annisa
1102012064

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
MEI 2017
 Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 53 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kec. Plumbon,
DATA PRIBADI
Kab. Cirebon
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 23 Mei 2017
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun datang

sendiri, karena anak dan suami sedang bekerja dan
merasa masih bisa berjalan sendiri ke rumah sakit, karena
menurut penuturan pasien, pasien sudah sering datang
untuk kontrol.
Keluhan Utama : Pasien merasa sering sakit kepala.
Keluhan Tambahan : susah tidur (+), gelisah (+), jantung
berdebar (+), mual muntah (+).

ANAMNESIS
1. Assalamualaikum bu Waalaikumsalam
2. Perkenalkan nama saya Dian Suciaty, nama ibu siapa? Nama aku Ny. N

3. Umur ibu sekarang berapa? 53 tahun

4. Apakah ibu sudah menikah? Sudah dok
5. Pekerjaan ibu apa? Di rumah saja dok, mengurus rumah.

6. Ibu pendidikan terakhirnya apa? Saya hanya sampai SMP dok, tidak
sanggup lanjut sekolah dok.

ANAMNESIS
7. Ibu sekarang berada dimana ? Di rumah sakit dok
8. Tadi pagi sudah sarapan bu sebelum kesini? Sudah dok, tapi hanya makan roti dan
lontong saja dok
9. Apa yang membuat ibu datang kesini? Kontrol dok, saya sudah sering kesini
dok, awalnya di RS plumbon, tetapi
BPJS saya disini, makanya saya kesini
dok.
11. Kegiatan sehari-harinya apa bu? Mengerjakan pekerjaan rumah saja dok.

12. Selain itu ada kegiatan lain? Biasanya membantu suami dok, bikin
usaha kecil-kecilan, biasanya jual
gorengan dok. Tapi karena keadaan
saya seperti ini saya sudah tidak
sanggup dok.
13. Suami ibu kerjanya apa ? Petani dok.

ANAMNESIS
14. Ibu memiliki anak berapa ? Saya memiliki anak 4 dok dan
sudah memiliki cucu 5.
15. Anak ibu tinggal bersama ibu ? Tidak dok, hanya satu masih tinggal
bersama saya masih SMP dok.
16. Sekarang ibu keadaanya gimana ? Sudah berkurang Belum berkurang dok, saya masih
keluhannya ? sering merasakan sakit kepala.
17. Sakit kepalanya seperti apa bu ? berputar atau seperti Seperti ditusuk-tusuk dok
ditusuk-tusuk bu ?
18. Sakit kepalanya timbul saat kapan saja bu ? Wah, itu sepanjang waktu dok bisa
seharian, bisa juga terkadang ga sama
sekali dok
19. Apakah ibu pernah jatuh sebelumnya ? Tidak dok

ANAMNESIS
20. Apakah ibu pernah kecelakaan sebelumnya ? Tidak dok
21. Apakah ibu memiliki darah tinggi ? Hmm tidak tahu dok, biasanya ditensi
120/70 atau 110/80 dok darahnya,
malah pernah 100/70 dok.
22. Ditensi dimana saja bu ? Hmm biasanya di puskesmas dok,
dengan dulu pernah berobat di dalam
dan saraf dok.
23. Selain itu ada lagi bu keluhannya ? Saya biasanya mual muntah juga dok.
24. Keluhan mual muntahnya timbul saat kapan saja bu ? Setiap saya sakit kepala dok.
25. Jika telat makan, apakah ibu sering merasakan mual Iya dok, tapi tersering saat sakit kepala
muntah ? saja dok.

ANAMNESIS
26. Mohon maaf bu, jika pertanyaan saya tidak Saya sudah tidak menstruasi
mengenakkan, saya ingin bertanya apakah ibu sejak 2 tahun yang lalu dok.
masih menstruasi ?
27. Keluhan ibu sudah sejak kapan ? Sudah lama dok, dan terkadang
kalau saya telat minum obat
semakin parah dok.
28. Apakah ibu sering susah tidur ? Iya dok.
29. Apakah sepanjang malam ibu mengeluhkan susah Iya dok.
tidur ?
30. Ibu sering merasakan gelisah sepanjang hari tidak bu ? Iya dok, apalagi saat telat meminum
obat.
31. Apakah jantung ibu pernah berdebar sangat kuat ? Iya dok.

ANAMNESIS
32. Apakah keluhan ini sering bu ? Iya dok, sampai membuat saya
susah tidur dan gelisah sepanjang
hari.
33. Apakah saat jantung ibu berdebar kuat, apakah ibu Tidak dok.
merasakan nyeri dada sebelah kiri yang begitu hebat juga
?
34. Apakah saat jantung berdebar sangat kuat, ibu merasakan Tidak dok
sesak nafas ?
35. Apakah saat ibu berjalan atau menaiki tangga, apakah ibu Tidak dok, saya baik-baik saja.
merasakan jantungnya berdebar kuat dan sesak nafas ?
36. Dari semua keluhan yang ibu paparkan, ibu sudah rasakan Sudah lama dok, mungkin sudah 3
dari kapan bu ? tahun terakhir ini dok.
37. Apakah semua keluhan-keluhan yang ibu paparkan Iya dok, biasanya saya sampai lemes,
mengganggu aktivitas ibu sehari-hari? tidak bertenaga sepanjang hari.

ANAMNESIS
38. Selama 3 tahun ini, apakah ibu pernah berobat selain berobat ke dr. eri Sebelum saya berobat ke dokter sekarang, saya
? berobat sebelumnya ke puskesmas dok, terus
kata dokternya saya harus berobat ke dokter
dalam, saya berobat ke dokter dalam, dan saya
disuruh ke dokter saraf juga dok. Akhirnya saya
disuruh ketemu dokter eri dan saya enakan
keluhan saya berkurang makanya saya berobat
kesini terus dok.
39. Kata dokter dalamnya gimana ibu ? Katanya waktu itu baik-baik saja dok
40. Sudah diperiksa apa saja bu di dokter dalamnya ? Hmm apa ya dok, waktu itu direkam katanya
jantungnya gitu dok, sama diambil darahnya dok.
41. Terus bagaimana hasilnya bu ? Semua normal katanya dok.
42. Kalau dokter sarafnya gimana bu ? Baik-baik juga dok, terus saya disuruh ke dokter eri
aja dok.
43. Apakah ada pemeriksaan lain yang disarankan dokter sarafnya tidak bu ? Maksudnya gimana dok ?

ANAMNESIS
44. Misalnya nih bu, disuruh foto kepalanya ? Tidak ada dok.

45. Mohon maaf bu, saya ingin menanyakan sesuatu yang Tidak apa-apa dok.
mungkin tidak mengenakkan bagi ibu, tidak apa-apa ibu ?

46. Apakah ibu memiliki masalah dirumah atau di lingkungan Iya dok ada.
ibu ?
47. Kalau saya boleh tahu, ibu memiliki masalah apa? Masalah keluarga dok

48. Bisa diceritakan bu kepada saya ? Iya dok, seperti biasa dok kalau di
keluarga ada yang berantem seperti itu
dok.
49. Dengan suami ? Iya dok

ANAMNESIS
50. Terkadang memperdebatkan apa bu dengan suami ? Iya dok, biasanya seperti kecil dok
masalah ekonomi sedangkan kami masih
memiliki anak yang masih sekolah dok.
Saya ingin anak saya sekolahnya tinggi
dok, makanya saya selalu ingin bekerja
dok, tetapi karena penyakit ini saya susah
untuk bekerja dok.
51. Apakah hal ini yang selalu ibu pikirkan ? Iya dok sepanjang waktu.
52. Apakah selama ini ibu merasa sedih berkepanjangan tidak dengan Saya sedih dok, tapi tidak lama dok, karena
apa yang ibu pikirkan ? biasanya kepala saya langsung sakit dok.

53. Kalau perasaan ingin mengakhiri hidup, pernah ada tidak bu ? Astagfirullah dok, tidak pernah dok.
54. Apakah ibu merokok ? Tidak dok
55. Apakah ibu mengetahui narkoba ? Tahu dok

ANAMNESIS
56. Apakah ibu pernah menggunakan obat-obatan tersebut ? Tidak dok
57. Baik bu, apakah ada hal lain yang ingin ibu tanyakan kepada Ada dok, begini dok obat saya
saya ? sebelumnya diganti dok, dari clobazam
dan diganti ke clozapine dok, tapi saya
merasa tidak cocok dok dengan
clozapine, tidur emang enak dok, tapi
saya susah bangun dok, tiap bangun
kepala saya berat.
58. Baik bu, nanti saat ibu masuk ke ruangan dokter eri, ibu Baik dok terimakasih.
jangan lupa memperlihatkan obat-obatan yang ibu perlihatkan
ke saya, agar dokter eri memberikan obat yang enak ke ibu.
59. Iya bu, sama-sama, ada yang ingin ibu tanyakan lagi bu ? Tidak ada dok
60. Baik bu, terimakasih atas waktunya, lekas sembuh ya bu, Iya dok, terimakasih juga dok,
Assalamu alaikum. walaikumsalam.

ANAMNESIS
Onset : 3 tahun yang lalu
Faktor presipitasi : Tidak mampu ikut membantu suami dalam
mencukupi ekonomi keluarganya.
Faktor stressor : Masalah keluarga dan ekonomi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Masa Kanak Akhir dan
Remaja

Prenatal Masa Dewasa

dan
Masa Kanak Riwayat pekerjaan
Perinatal Riwayat pernikahan
Awal (0-3 tahun)

Agama
Aktivitas social
Situasi kehidupan
Masa Kanak
sekarang
Riwayat hokum
Pertengahan

Riwayat psikoseksual
Riwayat Keluarga
(3-7 tahun) Impian

RIWAYAT HIDUP
 Pskiatrik dan terapi : Pasien telah berobat di poli jiwa RSUD
Arjawinangun 3 tahun dengan keluhan yang sama.
Medis dan terapi : Pasien mengalami sakit kepala, mual muntah dan
jantung berdebar kuat sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi disangkal
pasien.
Penyelahgunaan zat : Tidak ada
Alergi : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Psikiatrik : Tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau
mengalami sakit seperti pasien

Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami seperti

pasien dan hipertensi

RIWAYAT KELUARGA
RIWAYAT KELUARGA
Pra morbid : Berkepribadian wajar, bersosialisasi baik
Durante morbid : Keluhan dirasakan saat 3 tahun yang lalu
dimana pasien sering merasakan sakit kepala tanpa sebab.

PSIKODINAMIKA
 1. Kesan umum : Sakit Ringan
2. Penampilan : Pasien berpakaian
rapih, memakai baju tunik, celana
panjang, dan menggunakan jilbab.
STATUS MENTAL 3. Perilaku dan aktivitas : Pasien tampak
Deskripsi Umum tenang, tidak ada gerakan involunter
4. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup
kooperatif,
 Kontak adekuat
STATUS MENTAL
Kontak dan Rapport
dan rapport baik
 Perhatian : Kontak mata, Atensi
baik
Orientasi dan Memori
a. Waktu : Baik, menjawab hari
apa dengan benar
b. Tempat : Baik, menjawab
dimana dia berada
STATUS MENTAL c. Orang : Baik, menjawab siapa
yang memeriksanya sekarang.
Sensorium dan Kognisi
d. Jangka pendek : Baik, menjawab menu
sarapan tadi pagi
e. Jangka menengah: Baik, pasien dapat
mengingat perjalanan penyakitnya.
f. Jangka panjang : Baik , pasien dapat
mengingat perjalanan penyakitnya.
 Konsentrasi
Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa
adanya pengalihan
Pikiran Abstrak
Baik, tidak memiliki pemikiran yang
abstrak
STATUS MENTAL Intelegensia dan Kemampuan
Sensorium dan Kognisi Organisasi
Baik.
Kemampuan Menolong Diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong
sendiri sesuai dengan respon normal
STATUS MENTAL
Persepsi
Baik
STATUS MENTAL Gaya bicara spontan.
Pembicaraan
 Proses pikir :
STATUS MENTAL koheren
Pikiran
Isi pikir : Baik
 Mood : Eutimia
STATUS MENTAL Afek : luas
Emosi Keserasian afek: serasi
 Pasien tidak
memiliki potensi
STATUS MENTAL untuk menyakiti
Pengendalian Impuls
diri sendiri dan
orang lain
STATUS MENTAL Tilikan derajat 6
Wawasan Diri/ Insight
STATUS MENTAL
Pertimbangan/Penilaian
Baik
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik Kepala : Normocephal

Kesadaran : Composmentis Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-)
Tanda-tanda vital Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Tekanan darah : 120/80 mmHg Jantung: BJ I-II Murni regular, Gallop (-),
Murmur (-)
Nadi : 84 x/menit
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri
Suhu : 36,5 C tekan (+)

Respirasi : 20 x/menit Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F45.0 Gangguan Somatisasi

AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Riwayat masalah keluarga dan ekonomi.
AKSIS V : GAF 70-61 Beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
DIAGNOSIS BANDING

F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

RENCANA TERAPI

FARMAKOLOGI NON FARMAKOLOGI

Clobazam 3 x 10mg Terapi Suportif

Memberikan dukungan dan perhatian
kepada pasien dalam menghadapi
masalah.

Terapi kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit
yang mungik muncul pada pasien dan
cara mengatasinya.

Terapi berorientasi keluarga

Memberikan penjelasan mengenai
kondisi pasien
PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam