Presentasi Kasus

Open Pneumothorax
Pembimbing: dr. Johan, Sp.B
Disusun oleh: Anjanete Viviandira K (112016148)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta
Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Periode 31 Juli - 7 Oktober 2017
Identitas Pasien
Nama : An. R
Usia : 16 tahun
Anamnesa
Keluhan utama : Os datang dibawa oleh teman ke IGD RSUD Ciawi
karena terkena bacok celurit sekitar 30 menit yll.
Primary Survey - Airway
Look
Kesadaran compos mentis
Tampak tanda hipoksia = gelisah & sesak -> Nasal kanul 3-5%
Tidak ada tanda sianosis, retraksi dan penggunaan otot nafas tambahan
Listen
Snoring (-)
Gurgling (-)
Crowing sound (-)
Feel :
Letak trakea di tengah
Primary Survey - Breathing
Look
Gerakan dada asimetris, thorax sebelah kanan sedikit tertinggal
Tampak luka tusuk (vulnus ictum) sebesar + 3 cm pada thorax posterior dextra
Tidak ada gerakan cuping hidung
Listen
Vesikuler thorax dextra melemah dibanding sinistra
Feel :
Gerakan dada asimetris, thorax sebelah kanan sedikit tertinggal
Hipersonor pada thorax dextra
Costa tidak retraksi dan fraktur

Curiga Open Pneumothorax -> Tutup luka dengan plastic steril

dan diplester pada 3 sisinya.
Primary Survey - Circulation
Warna kulit tidak pucat dan sianosis
Akral hangat
CRT < 2 detik
Denyut nadi 82x/menit, regular, kuat angkat
TD 120/70 mmHg
IVFD RL 2L 20 tpm
Produksi urine:
Pasang DC untuk memantau urine output
Primary Survey - Disability
GCS = E4M6V5 = 15
Pupil isokor, reflex cahaya (+)
Primary Survey - Exposure & Environment
Pakaian pasien dibuka untuk evaluasi
Berikan selimut hangat, ruangan dijaga hangat
Secondary Survey
AMPLE
Allergies : (-)
Medications : (-)
Past illness : (-)
Last meal : + 4 jam smrs
Events : Os terkena benda tajam (celurit) 30 menit smrs di daerah
punggung kanan saat os sedang nongkrong dengan teman.
Secondary Survey
Head to toe
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax :
Inspeksi : Tampak luka tusuk sebesar + 3cm pada thorax posterior dextra
Pergerakan dada asimetris, thorax dextra tertinggal
Tidak tampak penggunaan otot pernapasan tambahan
Palpasi : Pergerakan dada asimetris, thorax dextra tertinggal
Tidak ada nyeri tekan, krepitasi, dan tanda emfisema subkutis
Perkusi : Hipersonor pada thorax dextra
Auskultasi : Vesikuler thorax dextra melemah
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Secondary Survey - Pemeriksaan penunjang
Foto Thorax
Diagnosis
Open pneumothorax
Tatalaksana
Pasang monitor & oxymetri untuk pantau TTV & SpO2
IVFD RL 20 tpm
Face mask O2 5L
Antibiotik -> Ceftriaxone 1x2gr
Inj TT (pencegahan terjadinya tetanus)
R/ WSD
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam