Morning Report (Difteri)

Indra Wicaksono

30 Maret 2017
RS Karsa Husada, Batu
Identitas Pasien & Primary Survey
Hartono, L Primary Survey, TTV
TTL : 21 Juli 1976 Airway : Lancar
Breathing : Normal tidak
Umur : 41 tahun ada suara tambahan
Agama : Islam Circulation : Akral hangat,
Alamat : Junrejo, Batu CRT <2 detik
Tensi : 115/69 mmHg
Pekerjaan : TNI
Nadi : 135 x/menit
Masuk IGD: 14 Maret 2017 (10.15 WIB) Suhu : 36.5oC
Keluhan : Nyeri punggung 2 hari Pernafasan : 20 x/menit
Tenggorokan sakit SaO2 : 94%
Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri tenggorokan 2 hari smrs
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri
tenggorokan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Batuk disangkal, pilek disangkal.
Keluhan disertai dengan nyeri
punggung dan nyeri kepala
dengan onset yang kira-kira
bersamaan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat yang
berhubungan
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat keluarga dengan
keluhan serupa
Hipertensi, Diabetes disangkal
Riwayat Sosial
Pasien merokok (+)
Pemeriksaan Fisik (IGD)
Keadaan Umum : Baik, CM GCS 15, tampak sakit sedang
Kepala/Leher : Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-
Otot bantu nafas (-)
THT : Faring tidak dapat dinilai, T2/T3 dengan
pseudomembran di kedua tonsil, bullneck (-)
Cor : Bunyi Jantung I/II normal reguler
Murmur (-), Gallop (-)
Thoraks : Suara nafas dasar vesikuler
Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium +, supel, bising usus normal
Ekstremitas : Hangat, Edema (-), CRT <2 detik
Pseudomembran
14 Maret 2017
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
Hb 13.8 (14-17.5 gram%)
Ht 43.1 (40-52%)
LED 3 (0-20 mm/jam)
Trombosit 261.000 (150.000-450.000/mm3)
Leu 14.990 (4.400-11.300/L)
Eosin 3.9 (2-4%)
Basofil 0.2 (0-1%)
Neutrofil 77.9 (50-70%)
Limfosit 8.2 (25-40%)
Monosit 9.8 (2-8%)
SGOT 80 <31 U/L
SGPT 136,6 <31 U/L
Ur 18,8 20-40 mg/dL
Cr 0,91 <1,3 mg/dL
Pemeriksaan
Penunjang
(EKG)
Sinus rythm, 84 bpm
Normoaxis
P wave P mitral
PR Int 0.2s
QRS 0.08s morfologi
normal
ST Segment isoelektrik
T wave normal
Kesan left atrial
enlargement
Pemeriksaan
Penunjang
(Thorax PA)
Interpretrasi?
Diagnosis dan Tatalaksana (IGD)
Diagnosis Tatalaksana
Suspek difteria IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Inj Ampicillin 4 x 1 gram
Inj Antrain 3 x 1
PO Azithromycin PO 1 x 500 mg
Follow Up (14 Maret 2017)
IVFD NaCl 0.9% maintenance
Inj Ampicillin 4 x 1 gram > stop
Inj Antrain 3 x 1 Amp IV
PO Azithromicin 1 x 500mg
Follow Up (15 Maret 2017)
IVFD NaCl 0.9% maintenance
Inj Penicillin Procain 3 x 1.250.000 IU IM (dimulai malam pk 20.30)
Inj Anti diptheria serum 40.000 IU IV
Inj Antrain 3 x 1 amp IV
PO Azithromicin 1 x 500 mg

Pemberian ADS
Skin test 0,1 : 10 cc NS inj subkutan
ADS 40.000 IU dalam 200 cc NaCl, habis dalam 2 jam (34 tpm)
Follow Up (16 Maret 2017)
IVFD NaCl 0.9% maintenance
Inj Penicillin Procain 3 x 1.500.000 IU IM (12.30)
Inj Antrain 3 x 1 Amp IV
Inj Omeprazole 1 x 40 mg IV
Inj Metoclorpramide 3 x 10 mg
PO Azithromicin 1 x 500 mg
Follow Up (17 Maret 2017)
Tatalaksana
IVFD NaCl 0.9% maintenance
Inj Penicillin Procain 3 x
1.500.000 IU IM (12.30)
Inj Antrain 3 x 1 Amp IV
Inj Omeprazole 1 x 40 mg IV
Inj Metoclorpramide 3 x 10 mg
PO Azithromicin 1 x 500 mg
Follow Up (19 Maret 2017)
Pseudomembran Bersih
IVFD NaCl 0.9% maintenance
Inj Penicillin Procain 3 x
1.500.000 IU IM (12.30)
Inj Omeprazole 1 x 40 mg IV
Inj Metoclorpramide 3 x 10 mg
PO Azithromicin 1 x 500 mg
PO Paracetamol 3 x 500 mg
Follow Up (20 Maret 2017)
KIE pasien pulang, berobat jalan dengan
PO Azithromicin 1 x 500 mg
PO Paracetamol 3 x 500 mg
PO Methylprednisolone 3 x 5 mg
Tinjauan Pustaka
Penyakit Difteri (1)
Penyakit infeksi nasofaring
dan kulit akibat
Corynebacterium
diphtheriae.
C. Diptheriae, basil gram
positif, club-shaped.
Dapat dibedakan
berdasarkan keberadaan
gen tox, yang menghasilkan
toksin.
Penyakit Difteri (2)
C. Diptheriae ditransmisikan melalui udara, Faktor risiko
menginfeksi populasi padat dengan manusia
sebagai reservoir utama Alkoholisme
Masa inkubasi antara 2-5 hari, gejala muncul 10 Sosioekonomik
hari setelah paparan rendah
Rasio insidensi saat ini biasanya <5 kasus per Tempat tinggal
100.000 populasi, 7000 kasus di dunia (WHO, 2008)
populasi padat
Anak-anak dengan umur antara 6 bulan 10 tahun
merupakan populasi paling berisiko.
Rerata dewasa imun kecuali pada umur 60-69
dimana kadar antitoxin sangat rendah sehingga
tidak lagi protektif
Toksin Difteria
Penyebab utama munculnya manifestasi
klinis difteri
Toksin difteri dihasilkan strain C. Diphtheriae
dengan gen tox+
Toksin dihasilkan pada lesi pseudomembran
Mengikat reseptor heparin binding
epidermal growth factor-like precursor,
terbelah menjadi 2 subunit A dan B.
Subunit A masuk ke dalam sitosol dan
menghambat sintesis protein > cell death
Hanya dibutuhkan 1 molekul toksin untuk
membunuh 1 sel
Kadar antitoksin difteri >0.01 U/mL cukup
untuk memberikan proteksi terhadap efek
toksin
 Manifestasi Klinis (Difteri Respirasi)
Penegakan secara klinis Manifestasi sistemik Klasifikasi CDC
dengan tanda difteri respirasi Terkonfirmasi dengan
Neurotoksisitas isolasi organisme dengan
Tampak sakit berat kultur
Aritmia
Nyeri tenggorokan Kasus probable jika
Gagal Jantung
Tonsil Kongestif hanya ditegakkan secara
klinis tanpa penunjang
berdekatan/menempel Miokarditis lab/data epidemiologi
Pseudomembran Bull-neck Karier adalah individu
faring/nasal Nafas berbau asimptomatik atau
bergejala tanpa
Febris derajat rendah Suara serak pseudomembran
Pernafasan stridor
Pseudomembran
Pseudomembran merupakan
gambaran khas pada difteri
Terbentuk dari ulser yang terlapisi
oleh kumpulan fibrin dan neutrofil
Merekat erat pada dasar mukosa dan
berdarah jika dilepaskan
Ulserasi terbentuk akibat nekrosis
mukosa karena toksin yang dihasilkan
Secara umum berwarna putih, tetapi
dapat berubah menjadi keabuan,
hijau, atau hitam jika nekrosis
berlanjut
Manifestasi Klinis (Difteri Kutis)
Berupa lesi ulseratif pada kulit
Diagnosis ditegakkan dengan
kultur C. Diphteriae dari lesi
Terdapat terutama pada
ekstremitas dan badan
Disebabkan oleh strain C.
Diptheriae non-toksigenik
Komplikasi
Sumbatan jalan nafas terutama pada anak-anak.
Endokarditis dan septic arthritis pada pasien berisiko
Miokarditis dan polineuropati akibat toksin
Miokarditis (60%) biasanya disertai aritmia dan gangguan konduksi
Polineuropati tampak 3-5 minggu pasca paparan, lokalis terutama pada
kepala, leher, dan otot laring. Sedikit kasus mengenai otot pernafasan dan
ekstremitas
Polineuropati juga dapat mengenai saraf otonom, menyebabkan hipotensi
Lain-lain: pneumonia, gagal ginjal, encephalitis, infark serebri, edema
pulmoner, dan serum sickness
Diagnosis dan Pendekatan Klinis
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari klinis dan
laboratorium
Diagnosis klinis ditegakkan dengan
adanya pseudomembran atau gejala
sistemik yang mendukung
Diagnosis laboratoris ditegakkan
berdasarkan kultur C. Diphtheriae.
Semua kasus difteri perlu dilaporkan
ke dinas kesehatan setempat
Setelah ditegakkan pemberian ADS
harus dilakukan secepatnya
Pendekatan Klinis
Diagnosis difteri perlu
dipikirkan pada pasien faringitis
dengan kesulitan menelan,
gangguan nafas, atan tanda
sistemik
Tanda sistemik antara lain
Miokarditis
Keadaan umum lemah, toxic
appearance
Demam derajat rendah
Tatalaksana
Pasien dengan suspek difteri harus diisolasi pada ruangan khusus
Fungsi jantung paru perlu dimonitor ketat
Pada gangguan jalan nafas, trakeostomi/intubasi diperlukan.

Anti Difteria Serum Terapi Antibiotik

ADS hanya menetralisasi toksin
yang beredar bebas
Harus diberikan secepatnya untuk
menurunkan angka mortalitas
Perlu dilakukan uji kulit untuk
menghindari hipersensitivitas
Desensitisasi dilakukan pada
pasien dengan hipersensitivitas
Untuk mencegah transmisi dan
menurunkan produksi toksin
Procaine penicillin G 600.000 U
IM/12 jam (12,500-25.000 U/kg)
hingga dapat menelan, PO penicillin
V 4 x 125-250mg 14 hari.
Erythromycin 500 mg IV/6 jam (40-
50mg/kg per hari), PO 4 x 500 mg
selama 14 hari.
Evaluasi dengan kultur ulang
Pemberian ADS dan Desensitisasi ADS
Tipe Difteria Dosis ADS (IU) No Pengenceran (NS 0.9%) Volume
(mL)
Difteria Hidung 20.000 IV/IM 1 1:1000 0.1 IV
Difteria Tonsil 40.000 IV/IM 2 1:1000 0.3 IV
Difteria Faring 40.000 IV/IM 3 1:1000 0.6 IV

Difteria Laring 40.000 IV/IM 4 1:100 0.1 IV

5 1:100 0.3 IV
Kombinasi lokasi 80.000 IV
6 1:100 0.6 IV
Komplikasi/Bullneck 80-100.000 IV 7 1:10 0.1 IV
8 1:10 0.3 IV
Uji kulit 9 1:10 0.6 IV
0,1 ml ADS dalam NS 1:1000 10 Tidak diencerkan 0.1 IV

Evaluasi dalam 20 menit 11 Tidak diencerkan 0.3 IV

12 Tidak diencerkan 0.6 IV
Positif jika indurasi >10 mm 13 Tidak diencerkan 1 IV
Jika uji kulit positif, berikan ADS dengan Diberikan dengan interval
desentisisasi Besredka per 15 menit
Prognosis dan Prevensi
Prognosis mortalitas tinggi
pada kondisi
Bullneck
Miokarditis dengan ventrikular
takikardi
Atrial fibrilasi
AV blok derajat 3
Usia <6 atau >60 tahun
Alkoholisme
Pseudomembran ekstensif
Keterlambatan pemberian ADS
Prevensi
Vaksinasi DTaP catch up umur 7-
10, 13-18 tahun.
Vaksin booster Tdap pada 19
tahun bagi populasi berisiko
Karier perlu ditatalaksana
dengan 7-10 hari erythromisin
500 mg
Keluarga/kerabat dekat pasien
perlu diberikan Tdap vaksin
(bukan Td)
Terima Kasih