Professional Documents
Culture Documents
Identitas
Nama : Ny. MT
Usia : 61 tahun
Tanggal lahir : 01 - 07 - 1956
Jenis kelamin : Perempuan
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Nafas
RPS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 minggu SMRS. Sesak terjadi
setiap saat dan memberat di malam hari hingga terbangun dari tidur. Sesak
nafas dan kaki yang bengkak sehingga menyulitkan dalam beraktivitas.
Sesak dada terasa berkurang jika beristirahat dengan diberikan dua bantal.
Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk dengan dahak produktif bewarna
kuning kehijauan sejak 3 minggu yang lalu. Gejala lain yang dirasakan yaitu
berkeringat, lemas, Riwayat Demam (-), mual (-), muntah(-)
RPD
Diabetes Mellitus (-), Kolesterol (-), Hipertensi (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Operasi (-)
Penggunaan Obat-obatan (-)
RPK
-
Kepala:
Insp:
Mata : Konj. Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Telinga : Sekret (-)
Palp: Nyeri tekan (-), masa (-)
Leher :
JVP 5+3 meningkat
Thorax
Pulmo :
Insp : simetris dx = sin, retraksi (-)
Palp : fremitus raba dx = sin
Perk : Sonor (+/+)
Ausk: suara dasar bronchovesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Cor :
Insp : ictus cordis tampak
Palp : ictus cordis teraba di SIC VII linea mid axillaris anterior sinistra
Perk :
Batas jantung
kanan atas : SIC II parasternal dx
kiri atas : SIC II parasternal sin
kanan bawah : SIC VI parasternal sinistra
kiri bawah : SIC VII linea mid axillaris anterior sinistra
Ausk: bising jantung murmur
Abdomen
Insp : Datar
Ausk : BU: 12 x/menit
Perk : Timpani pada seluruh regio
Ausk : Nyeri tekan (-)
Extremitas :
Insp : Edema - - , turgor kulit <2 detik
- -
Palp : akral hangat, nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
DD:
- Unstable Angina Pectoris
- Bronchopneumonia
PLANNING:
TTV
Pemeriksaan Marka Jantung
Echocardiography
EKG
Darah Lengkap
Elektrolit
TATALAKSANA IGD
1. Tirah baring
2. Pemberian oksigen
3. Infus RL
4. ISDN sublingual 2,5- 15 mg
5. Injeksi furosemide intravena 2x1 mg
6. Digoksin iv
Terapi
1.Modifikasi Hidup
a.Pembatasan Asupan cairan 1-1,5 liter
b.Edukasi keluarga berhenti merokok
c.Tirah Baring
2. Farmakologi:
AKUT:
a. Terapi O2 2-4 liter/menit
b. pasang iv line lanjut pemberian furosemide 20-40
mg/dl diulang tiap
jam sampai dosis maksimal 600 mg
KRONIK:
a. Diuretik: Furosemide 20-40 mg dikombinasikan dengan
Thiazide
b. Angiotensin II receptor blocker
c. Digoksin 250-500 mcg dalam 15-20 menit