Laporan Jaga

15 September 2017
Dokter Pembimbing
Dr. Yusak Kristianto SpB

Koas:
Oktaviani Angella
Tegar Gemilang
 IGD
Dokter Jaga : dr. , dr.
Dokter Triase : dr.
Dokter Intership : dr.
Perawat : 10 orang
Koass Jaga : Oktaviani, Tegar

Bedah = orang
Trauma -
Non trauma -
Rawat inap =
Rawat jalan =
 Ny Samiati / 48 tahun Tumor Mammae
Nn. Chilli / 19 tahun Cedera Kepala Sedang + Vulnus
Laceratum region temporal dan
infraorbita dekstra
Tn Muntahar/ 58 tahun Colic renal sinistra
Identitas Pasien:

Nama : Ny Samiati
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Muara Bahari
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 1. Ny. Samiati / 48 tahun
Keluhan Utama : sesak napas sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan : batuk
RPS: Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu
SMRS. Pasien mengeluhkan sesak terutama saat berjalan, berbaring dan
melakukan aktivitas, membaik dengan posisi duduk. Awalnya pasien masih dapat
berjalan sejauh 5km, namun sekarang jarak 50 m pasien sudah sesak. Keluhan juga
disertai batuk kering yang terus menerus serta adanya pusing. Demam (-), mual
muntah (-), nafsu makan tidak berkurang, BB tidak menurun.
RPD : Alergi (-), asma (-), riwayat penyakit jantung sejak 3 tahun yang lalu, riwayat
operasi mastektomi 1 tahun yang lalu, riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat pengobatan : amlodipine 10 mg
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD = 162/94 mmHg
Nadi = 107 kali/menit
Suhu = 36,7 C
RR = 22 kali/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, lesi (-)
Mata Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+), CA (-/-), SI (-/-)
Hidung Sekret (-/-)
Telinga Normotia
Mulut Tidak tampak kelainan
Leher Pembesaran KGB (-), kel tiroid (-)
Thorax Simetris, Benjolan (-), retraksi sela iga (-),
SN Vesikuler, Rh -/-, Wh +/+, BJ I-II normal
Abdomen Massa (-), NT (-), BU (+) normoperistaltik
 Pemeriksaan Penunjang
H2TL
Haemoglobin : 15.2 g/dL
Hematokrit : 47.6 %
Leukosit : 11.74/mm3
Trombosit : 268.000/mm3
 Pemeriksaan Penunjang
Troponin T : 0.008 ng/mL
Ureum : 14.0 mg/dL
Kreatinin : 0.80 mg/dL
GDS : 317 mg/dL
Keton : 0.1 mmol/L
 Pemeriksaan Penunjang
Analisis Gas Darah
pH : 7.647
pCO2 : 26.0 mmHg
pO2 : 162.2 mmHg
HCO3 : 28.8 mEq/L
BE : 7.8mmol/L
O2 Saturation: 99.7%
Pemeriksaan Penunjang
 Working Diagnosis

Susp ------
 Tatalaksana
Nasal canule O2 4 LPM
IVFD RL 12 tpm
Amlodipin tab 1x10mg PO
Identitas Pasien:

Nama : Nn. Chili

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. P Singkep Raya
Umur : 19 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
 2. Nn. Chili / 19 tahun
Keluhan Utama : luka di wajah bagian kanan sejak 3 jam SMRS
Keluhan tambahan : sesak, sakit kepala
RPS: Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan luka di wajah bagian kanan
sejak 2 jam SMRS. Pasien sebelumnya terjatuh dari motornya karena hendak
menghindari motor yang ada di depannya lalu terjatuh karena jalanan yang licin.
Pasien terjatuh kedepan dengan posisi kepala membentur tanah terlebih dahulu,
kecepatan motor yang dikendarai 40 km/jam. Saat terjatuh, pasien tidak pingsan,
namun sekarang pasien mengeluhkan nyeri kepala, sesak (+) dan mual muntah
disangkal.
RPD: Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)
Primary Survey:
Airway : Obstruksi jalan nafas (-) Cedera servikal (-)
Breathing : Nafas spontan (+), RR: 22 kali/menit
Circulation : Stabil, akral hangat, CRT <2 detik perdarahan aktif (+)
Disability : GCS (E4M6V5) = 15

Secondary Survey:
KU : Tampat sakit berat
Kesadaran : CM
TTV:
Tekanan darah : 105/73 mmHg Nadi : 106 kali/menit
RR : 22 kali/menit Suhu : 36,4 C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocefali
Mata : RCL sulit dinilai/+, RCTL sulit dinilai/+
Telinga : tidak tampak kelainan
Mulut : tidak tampak kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, jejas (-), retraksi sela iga (-)
Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-; BJ I-II normal
Abdomen : Massa (-), jejas(-), NT (-), BU (+) normoperistaltik
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Status Lokalis
 Pemeriksaan Penunjang
H2TL
Haemoglobin : 10.0 g/dL
Hematokrit : 31.3 %
Leukosit : 14.800/mm3
Trombosit : 349.000/mm3
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
 Working Diagnosis
Cedera Kepala Sedang
Vulnus laceratum region frontalis dan infraorbita
dekstra
 Tatalaksana
Wound toilet
Hecting 9 jahitan dengan menggunakan softsilk 2-0
Salep kloramfenikol
IVFD Asering 12 tpm
Konsul spesialis syaraf:
Rawat inap
Citicoline IV 2x550 mg
Mecobalamin IV 3x550 mg
Manitol IV 4X125mg
Ranitidine IV 2x20mg
Prego tab 2x10 mg
Mertigo tab 3x6mg
Ceftriaxone IV 1x2amp
 Identitas :
Nama : Tn. Muntahar / 58 tahun
Alamat : Jln Beting Sawah
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
 3. Tn. Muntahar / 58 tahun

KU: Nyeri pinggang kiri sejak 1 minggu SMRS

RPS: Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak
1 jam SMRS. Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke perut kiri, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Pasien juga mengaku sering kencing di
malam hari. Nyeri berkemih (-), kencing berwarna kuning jernih, tidak ada
darah. Demam (-), mual muntah (-), BAB tidak lancar.
RPD : Riwayat DM (+), Hipertensi (-), Alergi (-), obat rutin dikonsumsi
metformin
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD = 130/70
Nadi = 90 kali/menit
Suhu = 36,5 C
RR = 20 kali/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocefali, distribusi rambut merata
Mata : CA-/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, Benjolan (-), retraksi sela iga (-), SN
Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II normal
Abdomen : Massa (-), NT (-), Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Lainnya : Nyeri ketok CVA (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Haemoglobin : 12.1 g/dL
Hematokrit : 35.1 %
Leukosit : 9.010/mm3
Trombosit : 317.000/mm3
GDS : 216 mg/dL
 Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa
Makroskopis
- Warna Kuning
- Kekeruhan Jernih
- Berat Jenis 1.025
- pH 6.0
- Protein (-) negatif
- Glukosa 1+
- Keton (-) negatif
- Bilirubin (-) negatif
- Darah samar (-) negatif
- Leukosit esterase (-) negatif
- Nitrit (-) negatif
- Urobilinogen 0.2
 Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa
Mikroskopis
- Leukosit 1-3
- Eritrosit 0-1
- Silinder (-) negatif
- Sel epitel 1+
- Kristal (-) negatif
- Bakteria (-) negatif
- Jamur (-) negatif
 WD

Kolik Renal Sinistra

 Tatalaksana
Opilax syr 60ml 1x1cth
Sucralfate syr 100ml 3x1 cth
Urispas tab 2x200mg
Rencana periksa rontgen BNO pasien menolak, pulang paksa