INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E

INCIDENTES DE TRABAJO
 Prevencin Nuestra Mejor
Opcin

prevencin es la accin y efecto de

prevenir (preparar con antelacin lo necesario para un
fin, anticiparse a una dificultad, prever un dao, avisar
a alguien de algo).

Es la disposicin que se hace de forma anticipada para

minimizar. un riesgo.

El objetivo de prevenir es lograr que un perjuicio

eventual no se concrete.
 INVESTIGACIN Y ANLISIS DE
ACCIDENTES E INCIDENTES TRABAJO

Resolucin 1401 de 2007 Ley 1562 de 2012

Decreto 1443 de 2014 Decreto 1072 de 2015

Resolucin 1111 de 2017

ANSI Z16,1 NTC 3701 ANSI Z16,2

ILCI Control Total de Perdidas

 ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Los accidentes son evitables.

Todos los casos que se presenten en la empresa
(Incidentes Accidentes deben ser investigados).
El 90% de los accidentes se da por actos inseguros.
Se hace necesario corregir de manera oportuna las
condiciones inseguras que se reporten al interior de la
empresa y tomar accin sobre los actos inseguros.
peligro: fuente o situacin con potencial de generan dao.

riesgo: combinacin de la probabilidad y consecuencia que se derivan

de la materializacin de un suceso peligroso especificado.

Consecuencia: Es el resultado de la interaccin del peligro con el

riesgo, el cual puede desatar lesiones o efectos negativos para la salud
de las personas, daos a la propiedad, daos al entorno del lugar de
trabajo o una combinacin de stos.

Controles: Medidas y/o barreras establecidas e

implementadas en la fuente, medio e individuo para
minimizar en forma significativa la posibilidad de que
ocurra un accidente.
OBJETIVO:

Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo

cual conlleva a mejorar la calidad de vida de los
trabajadores y la productividad de las
empresas.

Que corresponde al Ministerio de la Proteccin

Social, unificar las variables para la investigacin
de accidentes e incidentes de trabajo, para que
sus resultados puedan ser aplicados en el
desarrollo de los sistemas de vigilancia
epidemiolgica y en la recoleccin y anlisis de
informacin
 DEFINICIONES

Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador
una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez o la
muerte.
Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de
rdenes del empleador, o contratante durante la ejecucin de una labor bajo su
autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el
traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de
trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
Tambin se considerar como accidente de trabajo el ocurrido durante el
ejercicio de la funcin sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso
sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha funcin.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la
ejecucin de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se acte por
cuenta o en representacin del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate
de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misin
 INCIDENTE DE TRABAJO

Suceso ocurrido en el curso del trabajo o en relacin

con este, que tuvo el potencial de ser un accidente,
en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daos a la
propiedad y/o prdida en los procesos.
INVESTIGACIN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE
DE TRABAJO:

Proceso sistemtico de determinacin y ordenacin de

causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente,
que se realiza con el objeto de prevenir su repeticin,
mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
CAUSAS INMEDIATAS:
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;
por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican
en actos subestndares o actos inseguros y condiciones
subestndares o condiciones inseguras

CAUSAS BSICAS:
Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestndares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo.
Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se cometen actos
subestndares o inseguros y por qu existen condiciones
subestndares o inseguras (factores personales y del trabajo).
ACCIDENTE GRAVE

Aquel que trae como consecuencia amputacin de

cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fmur, tibia, peron, hmero, radio y cubito);
trauma craneoenceflico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de mdula
espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
 OBLIGACIONES DE LOS APORTANTES

Conformar equipo Investigador

Investigar todos los accidentes e incidentes
Adoptar una metodologa de investigacin y formato
Implementar las medidas y acciones correctivas
Proveer los recursos, elementos bienes y servicios
necesarios para implementar las medidas correctivas que
resulten de la investigacin
Implementar registro de seguimiento
Remitir a la ARL las investigaciones de los accidentes
graves y mortales dentro de los 15 das siguientes
Metodologa de Investigacin de incidente
y
accidente de trabajo:

El aportante deber utilizar la metodologa que

mas se ajuste a sus necesidades y
requerimientos.

Cuando el accidente sea grave o mortal en la

investigacin deber participar un profesional con
licencia en Salud Ocupacional
Equipo Investigador

Funcin:
Investigar todos los accidentes e incidentes.

Miembros:
Jefe inmediato o supervisor del trabajador
accidentado
1 Representante del COPASST o el Viga
Encargado de Seguridad y salud en el trabajo
 Investigacin de accidentes e incidentes
ocurridos a trabajadores no vinculados
mediante contrato de trabajo:

Cuando el accidentado sea un trabajador en

misin, o trabajador asociado a un organismo de
trabajo asociado o cooperativo, o trabajador
independiente, la responsabilidad de la
investigacin ser tanto de la empresa de
servicios temporales como de la empresa
usuaria
CATEGORAS ANALTICAS ANZI Z16,2

1. NATURALEZA DE LA LESIN
2. PARTE DEL CUERPO AFECTADA
3. AGENTE DE LA LESIN
4. TIPO DE ACCIDENTE
5. CONDICIN AMBIENTAL PELIGROSA
6. AGENTE DEL ACCIDENTE
7. PARTE DEL AGENTE DEL ACIDENTE
8. ACTO INSEGURO
 CATEGORAS ANALTICAS ANZI Z16,2
1. NATURALEZA DE LA LESIN: Cual fue la lesin, (amputacin, asfixia)?
2. PARTE DEL CUERPO AFECTADA: Que parte del cuerpo resulto afectada,
(ojos, manos, pies)?
3. AGENTE DE LA LESIN: Que objeto o sustancia produjo la lesin, (calderas,
cajas, barriles, sustancias qumicas)?
4. TIPO DE ACCIDENTE: Como entro en contacto la persona lesionada con el
objeto o sustancia nombrada, (golpeado por o contra, cada mismo al nivel)?
5. CONDICIN AMBIENTAL PELIGROSA: Determina el valor fsico o
circunstancia que ocasiono el tipo de accidente, (Sin guarda, riesgo de trafico)
6. AGENTE DEL ACCIDENTE: Especifica lo sealado en el agente de la lesin y
los defectos cuando aplica en la (Elaboracin con materiales inadecuados,
impropiamente diseado, construido, ensamblado, spero, resbaloso)
7. PARTE DEL AGENTE DEL ACIDENTE: Especifica las partes del agente del
accidente relacionadas (puerta de horno, manmetros, vlvulas, tubos)
8. ACTO INSEGURO: Apretar con martillo, limpiar, lubricar, ajustar, lubricar
equipo en movimiento.
Naturaleza de la Lesin

Se denomina por sus principales caractersticas

fsicas. Ejemplos: amputacin, fractura, herida,
lumbalgia, quemadura, entre otras.
Cuando se presentan lesiones mltiples se debe
elegir la lesin ms seria. Por ejemplo, se selecciona
de preferencia una lesin que implica incapacidad
permanente antes que una lesin con incapacidad
temporal.
Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen
ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones
mltiples.
Parte del Cuerpo Afectada

Se clasifica la parte del cuerpo que result

directamente afectada por la lesin.
Cuando la naturaleza de la lesin o
lesiones afecta varias secciones de una
parte principal del cuerpo o diferentes
miembros principales del cuerpo, debe
utilizarse la categora partes mltiples, de
acuerdo con las reglas del mtodo.
Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco,
cabeza.
 Agente de la Lesin

Se refiere al objeto, sustancia, exposicin, o

movimiento del cuerpo que directamente produjo la
lesin. Ejemplos: mquina troqueladora, escalera,
caja, sustancias qumicas, inclinacin, fuego, etc.
Para su seleccin debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
La lesin es el resultado de un contacto violento
entre dos o ms objetos, que pueden estar fijos o en
movimiento.
 Agente de la Lesin

Ocurri como consecuencia de una tensin o desgarramiento producido

por un movimiento del cuerpo.
Sucedi debido a un sobreesfuerzo al levantar, halar, empujar, entre
otros.
Fue producto del accidente de un vehculo.
 Tipo de Accidente

Se designa el suceso que directamente produjo la

lesin. Entre stos se encuentran: Golpeado contra o
por; cada de un nivel superior o a un mismo nivel;
cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto
con, entre otros (F de R).
A continuacin hay 2 listas de palabras, a la izquierda se refiere a las
categoras analticas del accidente y a la derecha a las caractersticas
de un accidente. Una por medio de lneas las caractersticas del evento
que correspondan a cada categora analtica
a) Naturaleza de la Lesin Escasa coordinacin

b) Parte del Cuerpo Afectada Levantar en forma incorrecta

c) Agente de la lesin Espalda

d) Tipo de Accidente Estndares inadecuados

e) Condicin Subestandar Sobreesfuerzo

f) Acto Subestandar Lumbalgia

g)Factores Personales Espacio limitado de trabajo

h) Factores de trabajo Varillas

A continuacin hay 2 listas de palabras, a la izquierda se refiere a las
categoras analticas del accidente y a la derecha a las caractersticas
de un accidente. Una por medio de lneas las caractersticas del evento
que correspondan a cada categora analtica
a) Naturaleza de la Lesin Vehculo con frenos largos
No realizar la inspeccin pre
b) Parte del Cuerpo Afectada
operacional
c) Agente de la lesin Falta de Conocimiento

d) Tipo de Accidente No hay Programa de Mtto

e) Condicin Subestandar Golpeado por

f) Acto Subestandar Vehculo

g)Factores Personales Pierna derecha

h) Factores de trabajo Trauma / Heridas

 Contenido Informe

Relato completo y detallado de los hechos.

Variables y cdigos del informe de AT (Res.156/05).
Caractersticas:
Naturaleza de la lesin (fractura, esquince)
Parte del cuerpo afectada (mano, dedo, pie)
Agente de la lesin (equipo, mquina que genera la lesin)
Tipo de accidente (golpeado por, contra, contacto con objeto
cortopunzante)
Causas del accidente o incidente (bsicas e inmediatas)
Compromiso de adopcin de medidas de intervencin
 Pasos en la Investigacin y Anlisis

Acciones inmediatas
Tome control Registro
Descripcin inicial

Equipo
Forme un equipo
Plan de accin

Observacin e informacin
Recoja evidencia
Entrevistas
Documentos
Determine y
Analice causas Conceptos de anlisis de causas

Plan de accin
Acciones Responsabilidades

Reporte Lecciones aprendidas

Seguimiento Implementacin y efectividad

OHSAS Presentaciones PDI - 11 Versin 1

De las acciones
 TIPO DE CONTACTO

1. Golpeado contra (tropezar o chocar 1. Atrapado por (puntos filosos o

con). cortantes).
2. Golpeado por (objeto en 2. Atrapado en (agarrado,
movimiento) colgado).
fuego, qumico custico, qumico 3. Atrapado entre (aplastado o
txico, presin. amputado).
3. Cada a distinto nivel (ya sea que el 4. Contacto con (ruido, calor, fro,
cuerpo caiga o que caiga el objeto y radiacin, electricidad).
golpee al cuerpo). 5. Sobretensin, sobreesfuerzo,
4. Cada al mismo nivel (resbalar y sobrecarga.
caer, volcarse).
 CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS
ACTOS INSEGUROS
Operar equipos sin autorizacin.
Inefectividad de las advertencias.
Falta de asegurar.
Operacin o manejo a velocidad
inapropiada.
Hacer inoperables los instrumentos de
seguridad.
Uso de equipo defectuoso.
No usar equipo de proteccin
personal.
Hacer mantenimiento con el equipo en
funcionamiento.
Ajustar equipo en funcionamiento.
Cargamento inadecuado.
Posicin inadecuada.
Levantamiento inadecuado.
Posicin inadecuada para la tarea.
Hacer bromas bajo la influencia del
alcohol.
CONDICIONES INSEGURAS
Protecciones y barreras
inadecuadas.
Equipo de proteccin inadecuado
o impropio.
Herramienta, equipo o material
defectuoso.
Congestin o accin restringida.
Sistema inadecuado de
advertencia.
Peligro de explosin o incendio.
Desorden. Manejo deficiente.
Atmsferas peligrosas.
Exposiciones al ruido.
Exposiciones a la radiacin.
Exposiciones a temperaturas altas
o bajas.
Iluminacin excesiva o
deficiente.
Ventilacin inadecuada.
Productos qumicos reactivos.
 CAUSAS BASICAS / FACTORES PERSONALES
Tensin mental o sicolgica
Capacidad fsica o fisiolgica inadecuada Sobrecarga emocional
Altura, peso, talla, fuerza, alcance inapropiado. Fatiga debida a la carga o a las limitaciones de tiempo de la tarea mental.
Capacidad movimiento corporal limitada. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia
corporales. Exigencias de una concentracin / percepcin profunda
Sensibilidad a substancias o alergias. Actividades insignificantes o degradantes
Sensibilidad a los extremos sensitivos (temperatura, sonido). Ordenes confusas
Peticiones conflictivas
Visin defectuosa.
Preocupacin por problemas
Audicin defectuosa. Frustraciones
Otras deficiencias sensitivas (tacto, gusto, olfato, equilibrio). Enfermedad mental
Incapacidad respiratoria.
Otras incapacidades fsicas permanentes. Falta de conocimiento
Incapacidades temporales. Falta de experiencia
Orientacin deficiente
Capacidad mental o sicolgica inadecuada Entrenamiento inicial inadecuado
Temores y fobias. Reentrenamiento insuficiente
Disturbios emocionales. Ordenes mal interpretadas

Enfermedad mental.
Falta de habilidad
Nivel de inteligencia. Instruccin inicial insuficiente
Incapacidad para comprender. Prctica insuficiente
Falta de juicio. Operacin espordica
Escasa coordinacin. Falta de preparacin
Bajo tiempo de reaccin.
Poca aptitud mecnica. Motivacin deficiente
Poca aptitud de aprendizaje. El desempeo subestndar es ms gratificante
Problemas de memoria. El desempeo estndar causa desagrado
Falta de incentivos
Tensin fsica o fisiolgica Demasiadas frustraciones
Falta de desafos
Lesin o enfermedad. No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo
Fatiga debida a la carga o duracin de la tarea. No existe inters para evitar la incomodidad
Fatiga debida a la falta de descanso. Sin inters por sobresalir
Fatiga debida a sobrecarga sensitiva. Presin indebida de los compaeros
Exposicin a riesgos contra la salud. Ejemplo deficiente por parte de la supervisin
Exposicin a temperaturas extremas. Retroalimentacin deficiente en relacin con el desempeo
Insuficiencia de oxgeno. Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto
Variacin de la presin atmosfrica Falta de incentivos de produccin
Movimiento restringido
Insuficiencia de azcar en la sangre
Ingestin de drogas
 CAUSAS BASICAS / FACTORES DEL TRABAJO
Liderazgo/ supervisin deficiente
Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas
Asignacin de responsabilidad poco clara o conflictiva
Delegacin insuficiente o inadecuada
Definir polticas, procedimientos, prcticas o pautas de accin
inadecuadas
Formular objetivos, metas o estndares que ocasionan conflictos
Programacin o planificacin insuficiente del trabajo
Instruccin / orientacin y/o entrenamiento deficiente
Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de
publicaciones gua
Identificacin y evaluacin deficiente de exposiciones a prdida
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin / administracin
Ingeniera inadecuada
Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas.
Poca preocupacin por los factores ergonmicos o humanos.
Estndares especificaciones o criterios de diseo inadecuados
Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones.
Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar.
Deficiencia en las adquisiciones
Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.
Investigacin deficiente respecto a materiales o equipos.
Especificaciones deficientes para los vendedores.
Modalidad o ruta o embarque inadecuados.
Inspeccin de recepcin y aceptacin deficiente.
Comunicacin inadecuada de las informaciones (datos) sobre
aspectos de seguridad y salud.
Manejo inadecuado de los materiales.
Almacenamiento inadecuado de los materiales.
Transporte inadecuado de los materiales.
Identificacin deficiente de los tems que implican riesgos.
Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos.
Mantenimiento deficiente
Aspectos preventivos e inadecuados para. evaluacin de
necesidades, lubricacin y servicio, ajuste o ensamble, limpieza o
pulimiento.
Aspectos correctivos inapropiados para comunicacin de
necesidades, programacin del trabajo, revisin de las piezas,
reemplazo de partes defectuosas.
Herramientas y equipos inadecuados
Evaluacin deficiente de las necesidades y de los riesgos
Preocupacin deficiente en cuanto a los factores Humanos
Estndares o especificaciones inadecuadas
Disponibilidad inadecuada
Ajustes / reparacin / mantenimiento deficiente
Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales
Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas
Estndares deficientes de trabajo
Desarrollo inadecuado de normas para. inventario y evaluacin de
exposiciones y necesidades; coordinacin con quienes disean el
proceso; compromiso del trabajador; estndares / procedimientos /
reglas inconsistentes
Comunicacin inadecuada de las normas. publicacin, distribucin,
adaptacin a las lenguas respectivas, entrenamiento, reforzamiento
mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el trabajo.
Mantenimiento inadecuado de las normas. seguimiento del flujo de
trabajo, actualizacin, control del uso de normas / procedimientos /
reglamentos.
 CAUSAS BASICAS / FACTORES DEL TRABAJO

Estndares deficientes de trabajo

Desarrollo inadecuado de normas para. inventario y evaluacin de exposiciones y
necesidades; coordinacin con quienes disean el proceso; compromiso del trabajador;
estndares / procedimientos / reglas inconsistentes
Comunicacin inadecuada de las normas. publicacin, distribucin, adaptacin a las
lenguas respectivas, entrenamiento, reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores
y ayudas para el trabajo.
Mantenimiento inadecuado de las normas. seguimiento del flujo de trabajo,
actualizacin, control del uso de normas / procedimientos / reglamentos.

Uso y desgaste
Planificacin inadecuada del uso
Prolongacin excesiva de la vida til del elemento
Inspeccin o control deficientes
Sobrecarga o proporcin de uso excesivo
Mantenimiento deficiente
Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin
Empleo inadecuado para otros propsitos

Abuso o maltrato
Permitidos por la supervisin. intencional / no intencional
No permitidos por la supervisin. intencional / no intencional
Causas Inmediatas

Actos Subestndares: Condiciones Subestndares:

No uso del equipo de proteccin Falla mecnica

personal Herramienta defectuosa
Trabajar a velocidad insegura Resguardos inadecuados
Operar equipos sin autorizacin Orden y limpieza deficientes
etc. etc.
Causas Bsicas

Factores personales: Factores del trabajo:

Capacidad inadecuada Liderazgo y supervisin deficiente

Falta de conocimiento Ingeniera inadecuada
Tensin Mantenimiento inadecuado
etc. etc.
Ejemplo de Investigacin y Anlisis de A.T.

FALTA DE CONTROL CAUSAS CAUSAS TIPO DE PERDIDAS

BSICAS INMEDIATAS ACCIDENTE

Sin poltica de Factores Acto Inseguro: El trabajador se Muerte de un

Salud Personales: No uso de los resbala y cae de trabajador
elementos de una altura de 4
Carencia de Falta de proteccin metros
objetivos experiencia. personal (arns
estratgicos para de Seguridad,
intervencin segn Factores de
cuerda de vida,
Trabajo:
prioridades casco, gafas).
Supervisin
El sistema de deficiente Condicin
evaluacin de Insegura:
riesgos no inlcuye Ausencia de una Trabajo en
todas las tareas de norma para altura sobre
alto riesgo trabajo en Altura superficie lisa y
de difcil acceso.
Diseo
inapropiado de
puesto para
garantizar una
operacin segura
 DEFINICIN DE RBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronolgicas y lgicas

entre los hechos que precedieron la ocurrencia del
accidente.
 RBOL CAUSAL
Diseo Trabajo sobre
No se identific como tarea
inapropiado del superficie lisa y
de alto riesgo
puesto difcil acceso

Planificacin y
evaluacin de riesgos Cada de altura Accidente mortal
deficiente

Supervisin
deficiente
No existen objetivos No uso de
estratgicos de
intervencin segn elementos de
prioridades proteccin
Ausencia de
normas para
trabajo en altura
Investigar los siguientes Accidentes, establezca las causas
inmediatas / bsicas relacionadas con el evento y las acciones
correctivas en forma Hipottica.

1. Esguince de segundo grado en tobillo derecho sufrido por el

conductor Ariel Coronel de la empresa transportes Lolaya, cuando
transitaba por las instalaciones de la nevada. El hecho ocurri a las
10:00 am

1. Conductor Felipe Galvez de la empresa transportes Lolaya

manifiesto sentir dolor en la regin lumbar cundo bajo del bus despus
de hacer su ultimo recorrido, el Evento ocurri el da 18 de Mayo de
2016 y el colaborador reporto al da siguiente 19 de Mayo a las 8:00
am ya que la molestia persiste.
GRACIAS