Asuhan Keperawatan Pada

Ny. J Dengan Mioma Uteri

 Kasus
Ny. J 40 th dibawa ke UGD oleh suaminya pada tanggal 6 November 2014 karena klien
mengeluh nyeri pada perut bawah dengan skala nyeri 7 , klien juga mengeluh cemasdan
takut akan akibat dari penyakitnya. Klien mengeluh sering BAK > 5 kali dalam sehari. Klien
juga mengeluh sudah 2 hari ini mengalami perdarahan berupa flek. Di UGD klien
mendapatkan terapi :
Ketorolac 10 mg/ 5 jam IV
Infus RL 20tpm
Dokter mengatakan klien harus dirawat inap dan klien diterima di ruang angsoka RS.
Rajawali kamar 214 pukul 08.00 .
Ttv :
TD : 130/80 mmHg
N : 104x/menit
S:37,6
RR: 26x/menit
Klien mengatakan menggunakan IUD
 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : perut tampak buncit
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen bagian bawah dan teraba massa di
kwadran umbilikalis berdiameter 5cm
Perkusi : suara pekak pada abdomen bawah
Rontgent :
Tanggal pemeriksaan : tanggal 6 November 2014 jam : 10.00 WITA
Hasil : suspect classified fibroid dari uteri
USG :
Tanggal pemeriksaan: tanggal 6 November 2014 jam: 11. 00 WITA
Hasil : adanya tumor utery dengan clasifikasi fibroid
 Pengkajian
Tanggal masuk : 6 November 2014 Jam masuk: 08.00 WITA
Ruang/kelas : Angsoka Kamar no : 214
Tgl pengkajian : 7 November 2014 Jam : 08.30 WITA
A. Identitas Pasien Status :menikah
Nama pasien : ny. J Nama suami : Tn.H
Umur : 40 th Umur : 46 th
Suku bangsa : jawa/indonesia Suku bangsa :jawa/indonesia
Agama : islam Agama :islam
Pendidikan :SMA Pendidikan :sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat:Jl.Anggur,Gang.melon,No 2
 B. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama saat ini:
Klien mengeluh nyeri pada perut bawah dengan skala nyeri 7.
2. Alasan kunjungan klien ke Rs:
Klien dibawa ke UGD RS. RAJAWALI oleh suaminya pada tanggal 6 November 2014
karena klien mengeluh nyeri pada perut bawah dengan sekala nyeri 7. Selain itu klien
juga mengeluh sering BAK lebih dari 5x dalam sehari. Klien juga mengeluh sudah 2
hari ini mengalami perdarahan tetapi berupa flek. Klien juga mengatakan cemas dan
takut akan dampak dari penyakitnya
3. Faktor yang memperberat :
Sudah 2 hari ini mengalami perdarahan tetapi berupa flek.
C. Riwayat Keperawatan
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat mensturasi : 11 th
Siklus : kurang lebih 28
Banyaknya : 3x ganti pembalut
Sifat darah :encer bercaampur gumpalan
Lamanya :3-5 hari
Riwayat kehamilan : G3P2A1

b. RIWAYAT KB
Klien mengatakan pada saat ini klien menggunakan IUD
C. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu : klien tidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu
Pengobatan yang di dapat : klien tidak mendapatkan pengobatan
Riwayat penyakit keluarga :klien mengatakan bahwa ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit mioma uteri juga
 D. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Pola nutrisi :
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dalam sehari klien biasanya makan sebanyak 3 x sehari dengan porsin sedang. Minum 6-
7gelas/hari. Makanan yang dikonsumsi klien yaitu nasi, lauk, pauk dan buah-buahan.
Setelah sakit:
Klien mengatakan setelah sakit tidak ada keluhan mengenai pola makan.
Berat badan Ny. R adalah 55 kg dan tinggi badan 162 cm.
55
IMT = (1,62)
= 20,99 (Normal)
2. Pola eliminasi:
Sebelum sakit : BAB : 1-2 x/hari BAK : 3-4 x/hari
Setelah sakit : BAB : 1 x/hari BAK : lebih dari 5 x/hari dan BAK yang keluar sedikit-sedikit (miksi) disebabkan karena
adanya penekanan pada vesika urinaria.
3. Pola personal hygine:
Mandi: Sebelum sakit dan saat sakit ibu mandi 2x/hari, ganti pakaian 2x/hari
Oral hygine: pasien mengatakan menggosok giginya dan menjaga kebersihan mulutnya 2 kali sehari
 4. Pola istirahat dan tidur:
Lama tidur : Klien mengatakan lama tidurnya -/+ 8 jam /hari.
Kebiasaan sebelum tidur: Klien mengatakan kebiasaannya sebelum tidur adalah gosok gigi dan berdoa.
Keluhan pola istirahat:selama sakit klien mengatakan lama tidurnya -/+ 6 jam/hari, sering terbangun pada
malam hari karena nyeri pada perut dan sering BAK.
5. Pola aktivitas dan latihan:
Klien hanya melakukan aktifitasnya sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
Merokok : Klien mengatakan tidak merokok
Minuman keras : Klien mengatakan tidak minum-minuman keras
Ketergantungan obat : Klien mengatakan tidak mengalami ketergantungan obat.
 7. Pola Kenyamanan :
P : Adanya massa pada abdomen
Q : Nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen bagian bawah umbilicus
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul pada saat beraktivitas yang berat selama 3-5 menit
- Klien mengatakan cemas dan takut dengan dampak penyakitnya dan adanyarencana pembedahan.
8. Pola Seksualitas
Klien mengatakan frekuensi berhubungan intim mengalami gangguan karena nyeri saat coitus
akibat adanya massa pada abdomen bagian bawah umbilicus.
9. Psiko, Sosio budaya, dan Spiritual
-Klien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang dan untuk mengurangi kecemasannya
pasien mengungkapkan perasaan yang dirasakan pada suami klien.
-Tidak ada pertentangan antara kebudayaan dan kepercayaan yang dianut oleh klien yang
bertentangan dengan tindakan kesehatan.
-Klien mengatakan sadar akan segala sesuatu yang dialaminya merupakan cobaan dari Tuhan dan
pasien sering berdoa meskipun kondisinya dalam keadaan sakit agar mendapat kekuatan dari
Tuhan.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Lemah Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 104x/menit
Respirasi : 26x/menit suhu : 37.6 C
Berat badan: 55 kg Tinggi badan: 162 cm
1) Rambut : lurus, tidak ada ketombe, dan tidak mudah rontok, keadaan bersih
2) Mata : kelopak mata: simetris, tidak ada oedema.
3) Konjungtiva : pucat sklera: tidak ikterus
4) Hidung : bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman normal
5) Mulut dan gigi: lidah tidak terdapat stomatitis, gigi tidak ada lubang dan caries
6) Telinga : keadaan bersih, bentuk simetris, tidak ada kotoran dan pendengaran baik
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
8) Dada : bentuk payudara simetris, nafas teratur, tidak ada benjolan abnormal
9) Payudara : membesar simetris, puting susu menonjol, tidak ada colostrum.
10) Abdomen :
a. Inspeksi : tidak ada luka operasi. Perut tampak buncit
b. Auskultasi : peristaltic usus normal 10x/mnt.
c. Palpasi : terasa nyeri tekan pada abdomen bagian bawah dan teraba massa di kuadran umbilicalis berdiameter 5 cm
d. Perkusi : suara pekak pada abdomen bawah
 11) Punggung : keadaan lordosis, michealis simetris
12) Genetalia : terdapat flek pervaginam
13) Ekstremitas
Atas : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit turgor kulit baik, dapat digerakan dengan baik, tidak ada
kecacatan.
Bawah : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Jenis pemeriksaan : Darah Lengkap
Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2014
No. Komponen Nilai Normal Hasil Interpretasi

1. Hb 11,2 15,7 g/dl 9 g/dl Menurun

2. Ht 34 45 % 35 % Normal

3. Leukosit 3900 10000/ul 3500/ul Menurun

4 Trombosit 163 369rb / ul 300rb / ul Normal

5 Eritrosit 4,5 5,5 juta/ ul 3,5 jt /ul Menurun

6 Ureum 20 40 mg/dl 20 mg/dl Normal

7 Creatinin 0,5 1,5 mg/dl 0,4 mg/dl Menurun

 b. Rontgen (X-Ray)
Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2014 jam:10.00 WITA
Hasil Pemeriksaan : suspect calcified fibroid dari uteri.
c. USG
Tanggal Pemeriksaan : 6November 2014, 11.00 WITA
Hasil Pemeriksaan : adanya tumor uterin dengan klasifikasi fibroid

TERAPI MEDIS
a. Analgetik : Ketorolac 10 mg/5jam IV
b. Infus RL 20tpm
 Analisa data
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

7 November 2014 DS : Adanya sarang Nyeri akut

Pukul 08.30 WIta Klien mengeluh nyeri pada perut bawah dengan skala nyeri
7
mioma
Klien juga mengeluh sudah 2 hari ini mengalami perdarahan diantara
tetapi berupa flek. serabut
P : Adanya massa pada abdomen dengan diameter 5 cm miometrium
Q : nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen bagian bawah umbilicus
S : Skala nyeri 7 Menjepit
T : Hilang timbul pada saat beraktivitas yang berat selama 3- pembuluh
5 mnt
darah
DO :
N : 105x/menit Nekrosis dan
S : 37,6 C peradangan
RR : 26x/menit
TD 130/80 mmHg
Klien tampak meringis sambil memegang bagian bawah Menekan saraf
perut nyeri
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik teraba massa
dan nyeri tekan pada abdomen.
Nyeri
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

7 November 2014 DS: Penekanan dari myoma Retensi urine

Jam : 08.30 wita Klien mengeluh sering uteri pada vesika urinaria
BAK lebih dari 5x dalam sehari
dan BAKnya yang keluar
sedikit-sedikit
DO :
Sebelum sakit : BAB : 1-
2 x/hari BAK : 3-4 x/hari Retensi urine
Setelah sakit : BAB : 1 x/hari
BAK : lebih dari 5 x/hari dan
BAK yang keluar sedikit-
sedikit (miksi) disebabkan
karena adanya penekanan
pada vesika urinaria
Pada saat dipalpasi perut
buncit berdiameter 5 cm
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

7 novemberr 2014 DS : Rencana pembedahan Ansietas

Jam : 08.30 wita klien mengatakan
merasa cemas dan takut
dengan dampak dari Mitos-mitos post operasi
penyakitnya. mioma uteri
- Klien mengatakan cemas
dengan adanya Kecemasan
pembedahan yang akan
dilakukan
DO :

klien tampak cemas dan

takut
- Nadi : 104x/ menit
 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d Agen injury biologis (proses infeksi tumor) ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pada perut bawah
Retensi urine b.dPenekanan dari myoma uteri ditandai dengan
klien mengeluh sering BAK lebih dari 5x dalam sehari
Ansietas b.d. rencana pembedahan d.d nadi 104x/menit
 INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

1 Nyeri akut b.d Agen injury biologis (proses infeksi Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi TTV & KU 1. Mengetahui KU klien
tumor) ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada keperawatan pada Ny. J
selama 2x24 jam nyeri akut klien
perut bawah dengan skala nyeri 7
Klien juga mengeluh sudah 2 hari ini mengalami dapat berkurang dengan
perdarahan tetapi berupa plek.
kriteria hasil : 2. Kaji karakteristik 2. Mengetahui
-Skala nyeri berkurang dari nyeri, lokasi, frekuensi tingkat nyeri sebagai
P : adanya massa pada abdomen
6-4 evaluasi untuk
Q : nyerinya seperti ditusuk-tusuk -TTV dalam batas normal
R : pada abdomen bagian bawah umbilicus TD : 110-130/70-90 mmHg intervensi selanjutnya
S : Skala nyeri 7 S : 36-37C
T : Hilang timbul pada saat beraktivitas yang berat N : 80 -100x/menit 3. Ajarkan 3. Tehnik relaksasi
N : 105x/menit RR : 16-24x/menit tehnik relaksasi tarik dapat mengatasi rasa
S : 37,6 C - Wajah klien tampak tenang
RR : 26x/menit
nafas dalam nyeri
dan rileks
Klien tampak meringis sambil memegang bagian
bawah perut 4. Ciptakan suasana 4. Memberikan
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik teraba massa lingkungan yang kenyamanan &
dan nyeri tekan pada abdomen. nyaman ketenangan

5. Kolaborasi dalam 5. Mengatasi nyeri

pemberian Ketorolac dengan terapi
10mg/5jam IV farmakologi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN&KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

2 Retensi urine b.dPenekanan dari Setelah dilakukan 1. Lakukan palpasi 1.Dapat menandakan
myoma uteri ditandai dengan tindakan keperawatan
klien mengeluh sering BAK lebih pada Ny. J selama 2x24 terhadap adanya adanya retensi urine
dari 5x dalam sehari dan BAKnya jam, dengan criteria hasil distensi kandung
yang keluar sedikit-sedikit : kemih
-Klien
dapat mengosongkan 2. Beri stimulus 2.Meningkatkan
kandung kemih secara terhadap pengosongan proses perkemihan
adequat sesuai kebutuhan
individu urine dengan dan merelaksasikan
- Klien dapat berkemih mengalirkan air, spinkter urine
secara maksimal letakkan air hangat
dan dingin secara
bergantian pada
daerah supra pubika
3.Lakukan 3.Mengurangi
katerisasi terhadap pembengkakan pada
residu urine setelah kandung kemih
berkemih sesuai
kebutuhan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

3 Ansietas b.d. rencana Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan klien 1. Mengetahui sejauh mana kecemasan
pembedahan d.d nadi keperawatan pada Ny. J
selama 2x24 jam ansietas tersebut mengganggu klien
104x/menit
dapat berkurang dengan 2. Kaji pengetahuan klien tentang
kriteria hasil :
penyakitnya dan pembedahan
2. Pengetahuan berhubungan erat
- Pasien tidak dengan kecemasan
menunjukkan ekspresi 3. Memberikan informasi tentang apa
3. Jelaskan prosedur pembedahan
cemas
- Nadi normal : 60- yang dicemaskan klien
100x/menit 4. Jelaskan setiap tindakan yang akan 4. Dengan menjelaskan tindakan, klien
- Klien di lakukan kepadda klien diharapkan tahu tujuan tindakan dan
mengungkapkan mengurangi kecemasan
perasaannya 5. Ungkapkan perasaan dapat
5. Berikan kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya memberikan rasa lega sehingga
mengurangi kecemasan

6. Dengarkan keluhan klien 6. Dengan mendengarkan keluhan klien

secara empati, klien akan merasa
diperhatikan
7. Berikan dorongan spiritual
7. Menciptakan ketenangan batin batin
sehingga kecemasan dapat
berkurang
 IMPLEMENTASI
No Dx Tanggal /Jam Implementasi keperawatan Respon Paraf

1 7/11/14
09.00 1. mengobservasi TTV & KU klien S: klien mengatakan lelah,lemah dan lesu
O : Suhu 37,6C, RR 26x/mnt, N 105x/mnt TD : 130/80
mmHg
09.30 2. mengkaji karakteristik nyeri, lokasi, frekuensi S : klien mengatakan masih merasa nyeri pada perut bagian bawah
seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul
O : klien tampak meringis
10.00 3. menagajrkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam O : klien nampak tenang setelah dilakukan teknik relaksasi

11.15 4. menciptakan suasana lingkungan yang nyaman S: klien mengatakan lebih mudah tidur dengan suasana yang tenang
O : klien tampak belum nyaman
12.00 5. melakukan Kolaborasi dalam pemberian
Ketorolac 5mg/5jam IV S : klien menanyakan apakah obat ini dapat menghilangkan nyeri
O : klien minum obat sesuai instruksi

2 14.00 1.meLakukan palpasi terhadap adanya distensi O : klien tampak meringis, adanya massa yang menekan VU
kandung kemih
16.00 2. memBeri stimulus terhadap pengosongan urine S : klien mengeluh sering kencing tapi sedikit-sedikit.
dengan mengalirkan air, letakkan air hangat dan O : -
dingin secara bergantian pada daerah supra pubika

16.30
3. meLakukan katerisasi terhadap residu urine setelah S : klien mengatakan nyeri saat dipasang kateter
berkemih sesuai kebutuhan O : setelah pemasangan kateter urin keluar lancer
NO TGL&JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON PARAF

3 17.00 1. Kaji tingkat kecemasan klien S : pasien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya
O : pasien tampak cemas

18.00 2. Kaji pengetahuan klien tentang

S: pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya
penyakitnya dan pembedahan
O: pasien tampak cemas

18.30 3. Jelaskan prosedur pembedahan S : pasien mengatakan cemas dan takut menghadapi
pembedahan
O : klien tampakcemas
18.45
4. Jelaskan setiap tindakan yang akan di
S : pasien mengatakan mengerti dngan penjelasan perawat
lakukan kepada klien
O : klien tampak paham dengan penjelasan perawat
19.00
5. Berikan kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya O : klien tampak bersedia mengungkapkan perasaannya

19.15
6. Dengarkan keluhan klien O : klien tampak bersedia mengungkapkan perasaannya
19.30
7. Berikan dorongan spiritual
S : pasien mengatakan berdoa sesuai dengan
keyakinannya
 IMPLEMENTASI HARI KE DUA

No dx Tanggal/ jam implementasi respon

ttd
1 8 November
1. Mengobservasi TTV& KU klien S : klien mengatakan sudah tenang
2014:07.00 O : 37C, RR: 24x/mnt, N: 100x/mnt
TD : 120/80 mmHg

08.00 2.Mengkaji karakteristik nyeri, lokasi, S : -

frekuensi O : Skala nyeri 4, Lokasi abdomen
bagian bawah umbilicus, frekuensinya

09.00 3Mengajarkan tehnik relaksasi tarik nafas S : klien mengatakan dapat melakukan
dalam tarik nafas dalam saat merasa nyeri
O :klien melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam.
4Memberikan analgetik (ketorolax 5x S : -
12.00 1mg/5jm) O : klien mendapatkan IV ketorolax.
No Jam /hari implementasi Respon klien paraf
DX
2
14.00 1.meLakukan palpasi O : klien tampak meringis,
terhadap adanya adanya massa yang menekan VU
distensi kandung
kemih
2. memBeri stimulus S :-
16.00 terhadap pengosongan O : pasien dapat berkemih dengan
urine dengan volume 500cc yang di tamping
mengalirkan air, urine bag
letakkan air hangat
dan dingin secara
bergantian pada daerah
supra pubika
16.30
3. meLakukan S : -
katerisasi terhadap O : setelah pemasangan kateter
residu urine setelah urin keluar lancar
berkemih sesuai
kebutuhan
NO TGL&JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON PARAF

3 17.00 1. Kaji tingkat kecemasan klien S : pasien mengatakancemas

O : pasien pasien tampak cemas

18.00 2. Kaji pengetahuan klien tentang

S: pasien mengatakan cemas mengenai penyakitnya
penyakitnya dan pembedahan
penyakitnya
O: pasien tampak cemas
18.30
3. Jelaskan prosedur pembedahan S : pasien mengatakan cemas menghadapi proses pembedahan

18.45 O : klien tampak cemas

4. Jelaskan setiap tindakan yang akan di

S : pasien mengatakan mengerti dngan penjelasan perawat
lakukan kepada klien
O : klien tampak paham dengan penjelasan perawat
19.00
5. Berikan kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya O : klien tampak bersedia mengungkapkan perasaannya
19.15
6. Dengarkan keluhan klien O : klien tampak bersedia mengungkapkan perasaannya
19.30
7. Berikan dorongan spiritual
S : pasien mengatakan berdoa sesuai dengan
keyakinannya
 Evaluasi
No Tanggal No Dx Perkembangan Ttd
1 8/11/14 1 Jam : 21.00 WITA
S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya sudah mulai berkurang, skala nyeri 4
O : Suhu 37C, RR: 24x/mnt, N: 100x/mnt TD : 130/80 mmHg
Klien tampak belum nyaman
A : Masalah sudah teratasi
P : pertahankan kondisi
2 8/11/14 2 Jam : 21.00 WITA
S : Klien mengatakan sudah dapat BAK dengan lancar setelah dipasang kateter
O : Klien tampak tenang, Urin yang keluar sebanyak 500cc
A : masalah teratasi
P : Pertahankan dan optimalkan intervensi sampai operasi histektomi.
3 8/11/14 3 Jam : 21.00 WITA
S : klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya dan cemas dalam menghadapi proses pembedahan
O : nadi 100x/menit
pasien tampak cemas dan takut

A : masalah teratasi sebagiann

P : lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat kecemasan klien
- Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya dan pembedahan
- Jelaskan prosedur pembedahan
- Jelaskan setiap tindakan yang akan di lakukan kepada klien