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bsicos de seguridad
operacional
Safety Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
Management SMS
Mdulo 6 Mdulo 7
Mdulo 5
Reglamentacin del Introduccin al
Riesgos
SMS SMS
Qu es la seguridad?
Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista
que en general posee el pblico que viaja)
Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o
que probablemente causan dao)
Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por
parte de los empleados de las organizaciones de aviacin
Prevencin de errores
Cumplimiento de los reglamentos
?
Anexo 19 2da edicin. Estado en el que los riesgos asociados a las actividades de
aviacin relativas a la operacin de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha
operacin, se reducen y controlan a un nivel aceptable.
PORQU? CMO?
FACTORES TCNICOS
ACTUALMENTE
FACTORES HUMANOS
FACTORES
ORGANIZACIONALES
Procesos organizacionales
Procesos organizacionales
Procesos organizacionales
Procesos organizacionales
Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo Calificaciones y latentes
experiencia
Moral
Credibilidad
Fallas activas Ergonoma Defensas
Procesos organizacionales
Errores
Fallas activas Infracciones Defensas
Procesos organizacionales
Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo latentes
Contener
Reforzar
Fallas activas Defensas
B
Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Procesos y consecuencias
Las causas y
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
en su magnitud
Fuente: Dedale
En las industrias de
produccin masiva como es
la aviacin contempornea,
la tecnologa es esencial
Las consecuencias
operacionales de las
interacciones entre los
humanos y la tecnologa
son muy a menudo
ignoradas, dando lugar al
error humano
Estadsticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
que un evento grave
ocurra
Fuente: Dedale
Las estrategias de
reduccin del error
intervienen a nivel de las
fuentes del error,
reduciendo o eliminando los
factores contribuyentes
Diseo centrado en el
ser humano
Factores ergonmicos
Entrenamiento
Las estrategias de
tolerancia al error
intervienen de manera de
incrementar la habilidad del
sistema para aceptar los
errores sin mayores
consecuencias.
Sistemas redundantes
Inspecciones
estructurales
Alto Accidente
Incidente
Objetivos de
produccin
del sistema
Espacio de violaciones
Bajo
Mnimo Produccin del sistema Mximo
Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Cultura de seguridad operacional
Nacional
Organizacional
Nacional
Profesional
Informacin Flexibilidad
Las personas estn informadas a cerca de los factores Se puede adaptar el modo de
humanos, tcnicos, institucionales que determinan la notificacin cuando se
seguridad operacional del sistema como un todo. enfrentan circunstancias
inusuales, lo que permite
que la informacin alcance
Disposicin
rpidamente el nivel de toma
Las personas tienen la Notificacin de de decisiones.
voluntad de informar seguridad
sus errores y operacional eficaz Aprendizaje
experiencias. Las personas tiene la
competencia para extraer
conclusiones a partir de los
Responsabilidad
sistemas de informacin de
A las personas se les insta (y recompensa) por ofrecer
seguridad operacional y la
informacin fundamental al sobre la seguridad operacional. Sin
voluntad de implementar
embargo, existe una clara lnea que diferencia entre conductas
reformas importantes
aceptables e inaceptables.
Los hechos
Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-hlices
de vieja generacin opera en condiciones severas de
formacin de hielo
Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la
ingestin de hielo y siete minutos ms tarde falla el
motor 4
La tripulacin consigue re-encender el motor N 2
La transferencia de las cargas elctricas no es posible y
el sistema elctrico revierte a operar sobre las batera
Los hechos
Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia,
se pierde toda la energa elctrica
Lo nico que queda para la tripulacin es el giro
direccional de emergencia con energa elctrica propia,
una linterna y los instrumentos del motor con energa
propia
La tripulacin no puede mantener el vuelo controlado y la
aeronave se estrella fuera de control
Constataciones
La tripulacin no utiliz el radar meteorolgico
La tripulacin no consult la lista de emergencia
La situacin requera pensamiento decisivo y acciones
claras
Las condiciones enfrentadas excedan la certificacin
de los motores
La tripulacin no solicit la desviacin a un aerdromo
ms cercano
Constataciones
La tripulacin no utiliz la fraseologa correcta para
declarar la emergencia
Pobre gestin de los recursos de la tripulacin (CRM)
Gestin incorrecta de los sistemas de la aeronave
Lista de emergencia presentacin e informacin visual
Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las
operaciones de vuelo
Causas
Falla mltiple de motores
No se sigui la secuencia de la lista de emergencia
Acciones de la tripulacin en controlar y re-encender los
motores
Resistencia por hlices no perfiladas.
Peso del hielo
Pobre CRM
Falta de planes de contingencia
Prdida de conciencia situacional
Los hechos
Una aeronave de dos motores turbo-hlice de vieja
generacin prestando servicios de transporte
aerocomercial lleva a cabo una aproximacin de no
precisin en condiciones meteorolgicas marginales en
un aerdromo remoto, no controlado y sin radar
La tripulacin ejecuta una aproximacin directa, sin seguir
el procedimiento de aproximacin por instrumentos
publicado
Los hechos
Constataciones
La tripulacin de vuelo cometi varios errores
Pero
La integracin de la tripulacin era legal pero
desfavorable teniendo en cuenta las exigentes
condiciones del vuelo
Conforme a las prcticas de la compaa, el piloto hizo
una aproximacin directa lo que era contrario a la
reglamentacin vigente para estos casos
Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Investigacin
Pero
La compaa tena problemas constantes con la
interpretacin de las reglamentaciones
El nivel de seguridad de la operacin no estaba de
acuerdo a los requerimientos y exigencias de una
operacin comercial con pasajeros
El aerdromo no tena el personal ni los recursos
necesarios para asegurar operaciones regulares
Pero
No existan normas para las operaciones de cabotaje
Haba falta de supervisin de las instalaciones de los
servicios de trfico areo
Las autoridades aeronuticas no tuvieron en cuenta
violaciones anteriores de la compaa
La legislacin aeronutica no estaba actualizada
Pero
Causas
Presin operacional
Pero
Anexo 19 2da edicin. Estado en el que los riesgos asociados a las actividades de aviacin
relativas a la operacin de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha operacin, se
reducen y controlan a un nivel aceptable.
Transparencia N 7
Transparencia N 16
S Hardware
Environment
H L L Liveware
Liveware, otras
E personas
Transparencia N 20
Transparencia N 35
Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Preguntas y respuestas
Transparencia N 36
1. El accidente organizacional
2. Contextos operativos y desempeo humano
3. Errores y violaciones
4. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad
5. La gestin de la informacin de la seguridad
Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 02/01 Anlisis (Nota de estudio N
1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional
Procesos organizacionales