NEFROPATIA

DIABETICA
MR1 CINDY AJALCRIA ORMEO
 DEFINICION

La nefropata diabtica se define clsicamente

como un sndrome clnico caracterizado por
albuminuria persistente (>300 mg/24 hrs)
disminucin de la tasa de filtracin glomerular,
presin arterial elevada y elevada morbilidad y
mortalidad cardiovascular
 EPIDEMIOLOGIA

Se ha estimado que el 27,9 % de los pacientes con DM2 en Espaa

presentan ERC y que ms del 35 % tienen microalbuminuria,
proteinuria o ERC
Segn datos de la Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.)
correspondientes al ao 2010, la diabetes representa la principal
causa de ERC avanzada en Espaa y es responsable del 24,7 % de
los casos de tratamiento sustitutivo renal.
 ANATOMIA PATOLOGICA
1) Glomeruloesclerosis nodular
Nodulos de un material amorfo, hialino, acelular, ocasionalmente con aspecto lamelar, que
pueden observarse aislados o agrupados en un mismo glomerulo, y confluir y llegar a
producir la oclusion de los capilares. Suele afectar al glomerulo de forma segmentaria.
2) Glomeruloesclerosis difusa
Acompaa a la forma nodular y es la lesion mas frecuente.
Deposito intercapilar y mesangial de material hialino en la mayoria de los glomerulos y
afecta al glomerulo como un todo, a diferencia de la forma nodular, donde la afectacion es
segmentaria.
3) Gota capsular
Deposito homogeneo y localizado de material hialino eosinofilo en la vertiente parietal de la
capsula de Bowman, entre la membrana basal y la celula epitelial.
4) Fibrin-cap (gorro hialino o gorro de fibrina)
Lesion resultante de la extravasacion de componentes plasmaticos que se acumulan en
segmentos perifericos del penacho capilar. Ademas del dano glomerular, tambien existe
afectacion tubulointersticial y vascular.
Las lesiones tubulo-intersticiales se caracterizan por fibrosis intersticial y atrofia tubular, con
un engrosamiento desproporcionado de las membranas basales tubulares respecto a otras
causas de atrofia tubular.
El cambio vascular es la hialinosis arteriolar, que afecta tanto a la arteriola aferente como a la
eferente.
Glomrulo de tamao
voluminoso con
expansin del rea
mesangial y formacin
de ndulos hialinos y
homogneos en su
interior

Glomrulo donde se
observa dilatacin
aneurismtica de los
capilares.
 PATOGENIA
1) Activacin de la va de los polioles:
El exceso de glucosa es metabolizado a sorbitol, en el rion,
por la enzima aldosa reductasa. El acumulo de sorbitol,
aumenta la osmolalidad, que provocan perdida de la integridad
celular.
Inhibicion de la enzima disminuye la albuminuria y el
engrosamiento de la MBG.
2) Formacin de productos de glicacin avanzada
Se incrementan en los DM (sobre todo en IR) ya que se
excretan por orina.
En hiperglucemia cronica, su exceso se combina con aa libres o
con proteinas tisulares o circundantes. Esto conlleva la
acumulacion de GEA, junto al colageno, causa de
complicaciones microvasculares.
 PATOGENIA
3) Aumento del estrs oxidativo
Productos de la glicosilacin, va de sealizacin de polioles, auto-
oxidacin de la glucosa y alteraciones en el metabolismo
mitocondrial.
Los radicales libres causan una peroxidacin en los lpidos de
membrana, con lo que causan una prdida de integridad y disfuncin
de las membranas.
4) Activacin de vas de sealizacin celular, incluyendo la de la protena
cinasa C.
En diabticos, se activan vas de sealizacin como protena kinasa C,
incrementando la produccin de especies reactivas del oxgeno y
desencadenando el estrs oxidativo que daa la macro y micro
circulacin en el organismo.
alteraciones en la permeabilidad renal (albuminuria), alteraciones
en la tasa de filtrado glomerular, fibrosis del tejido intersticial,
generacin de especies reactivas del oxgeno y engrosamiento de la
membrana basal. Todo esto altera la funcin renal pudiendo generar
insuficiencia renal crnica a largo plazo
 VIAS METABOLICAS INVOLUCRADAS EN
MECANISMOS LESIVOS A NIVEL RENAL EN DM
 FASES DE ND

FASE CAPILAR NORMAL:

Cuando clula mesangiales se contraen tracciona la membrana basal
y reduce el dimetro de los capilares.
PH mueve el lquido hacia la cpsula de Bowman. Adems, el
coeficiente de reflexin de las protenas es prcticamente uno y el
ultrafiltrado est libre de stas, por lo que la PO en el capilar es cero.
PH del capilar es la nica fuerza que favorece la filtracin. PH en el
espacio de Bowman y PO en el capilar se oponen a la filtracin.
resistencia de arteriola aferente filtracin de resistencia la .
resistencia en la arteriola eferente filtracin resistencia la
filtracin .
PH y la filtracin glomerular.
 FASES ND
FASE DE HIPERFILTRACIN/MICROALBUMINURIA:
Hiperglicemia contractilidad de las clulas mesangiales, favorece la
glicosilacin de las fibras de F-actina en la clula mesangial dimetro capilar.
Pacientes diabticos Respuesta vasoconstriccin postglomerular producto de
la angiotensina II .
presin en el glomrulo y en hiperfiltracin.
acumulacin de lmina densa y matriz mesangial .
FASE DE MACROALBUMINURIA E INSUFICIENCIA RENAL:
Clula mesangial se expande y se sigue acumulando matriz y lmina densa.
producen que el capilar glomerular sea aplastado por la clula mesangial y
desencadenan insuficiencia renal .
Lesiones tempranas
Engrosamiento de la membrana glomerular basal
Expansin mesangial
Acumulacin hialina en las arteriolas.
 HISTORIA NATURAL

Etapa 1. Hipertrofia renal-hiperperfiltracion

Aumento del tamao renal y del filtrado glomerular.
El aumento del flujo plasmatico renal, determinado por diversos factores
como la hiperglucemia per se, factores hormonales inductores de
vasodilatacion renal, cuerpos cetonicos, etc.
Etapa 2 Lesion renal sin evidencia clinica de enfermedad.
Aumento del grosor de la membrana basal glomerular y un incremento
del volumen mesangial.
Patrones histologicos en casos de DM tipo 2, incluidos la ausencia de
lesiones, lesiones minimas tanto a nivel glomerular como tubulo-
intersticial, ligera esclerosis mesangial y arteriopatia hialina, o las lesiones
tipicas de glomerulopatia diabetica.
la EUA es normal, aunque en relacion con el ejercicio fisico o un mal
control metabolico puede observarse microalbuminuria intermitente.
 HISTORIA NATURAL
Etapa 3. Nefropata diabtica incipiente:
Aparicin de microalbuminuria que establece la presencia de ND en
fase incipiente.
Hipertrofia renal e hiperfiltracion y reduccion del filtrado glomerular a
valores normales.
Se desarrolla despus de 5-10 anos de evolucin de la DM tipo 1,
mientras que en la DM tipo 2 la microalbuminuria puede estar
presente desde el diagnostico de la enfermedad.
La tasa anual de aparicin de microalbuminuria es de un 2-3% , con
una incidencia 50%
Elevacin de la tensin arterial, que en los casos de DM tipo 2 suele
ser una situacin establecida, sin observarse reduccin del filtrado
glomerular por debajo de los limites normales.
 HISTORIA NATURAL
Etapa 4. Nefropata diabtica establecida
Proteinuria (excrecin urinaria de proteinas superior a 500 mg/24 horas) o
macroalbuminuria (EUA superior a 300 mg/dia o cociente albumina/creatinina
urinaria mayor de 300 mg/g), que en ocasiones puede ser de rango nefrtico.
Se estima que entre un tercio y la mitad de los pacientes con microalbuminuria
progresaran a una situacin de nefropata establecida.
20% en los casos de DM tipo 2, mientras que en los pacientes con DM tipo 1
llega hasta el 80%.
Se constata hipertensin arterial en las tres cuartas partes de los casos y existe
retinopata en grado variable.
Inicia el descenso del filtrado glomerular, cuya perdida se estima en
aproximadamente 1 ml/min/mes en la evolucin espontanea de esta
complicacin.
 HISTORIA NATURAL

Etapa 5. Insuficiencia renal terminal

15 y 30 aos despus del diagnostico de la DM
Se constata la presencia de retinopata e hipertensin arterial de
manera prcticamente universal y la afectacin cardiovascular es muy
frecuente.
La reduccin progresiva del filtrado glomerular determinara la
aparicin de sintomatologa urmica y el desarrollo de complicaciones
asociadas, y determinara la necesidad de iniciar tratamiento renal
sustitutivo
 ESTADIOS CLINICOS
Estadio Caracteristicas Excrecion Albumina Presion arterial
basal urinaria basal
I.Hipertrofia e FG elevada Normal +/- Normal
hiperfuncion
renal
II. Lesiones FG elevada Normal Normal Normal
glomerulares
sin enfermedad
cronica

III. Nefropatia FG normal 20-200 g/min Normal o Normal o

comenzante elevada elevada
IV. Nefropatia FG baja Proteinuria Elevada Elevada
clinica nefrtica
V. Uremia FG muy baja Proteinuria Elevada Elevada
 DIAGNOSTICO
ESTIMACION DEL FG:
 DIAGNOSTICO

EVALUACION DE LA LESION RENAL

Albuminuria (excrecin urinaria de albmina)
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La enfermedad glomerular que con mayor frecuencia se

asocia a nefropata diabtica es la nefropata
membranosa.
Proteinuria clara en diabticos tipo 1 de menos de 10 aos de
duracin (solo en 4% la proteinuria aparece antes de 10 aos).
La ausencia de retinopata diabtica proliferativa; retinopata
esta presente en 85-95% DMI y 60-85% DM2.
Sedimento urinario activo con hematuria macroscpica y/o
cilindros hemticos.
Evidencia clnica o bioqumica de una enfermedad sistmica.
 TRATAMIENTO

MEDIDAS DE PROTECCIN RENALY CARDIOVASCULAR

El control de la presin arterial (< 130/80 mmHg); si la proteinuria > 1 g/24
h, deberan alcanzarse los 125/75 mmHg.
La reduccin de la proteinuria.
El control estricto de la glucemia: el objetivo de control glucmico ha de
ser una hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%. Intensificar el
tratamiento cuando la HbA1c > 8%.
El control de la dislipemia: LDL < 100 mg/dl; HDL > 45 mg/dl en varones y
> 55 mg/dl en mujeres, y triglicridos < 150 mg/dl.
La antiagregacin plaquetaria.
El cese del hbito tabquico.
El control del peso.
 TRATAMIENTO

FASE DE MICROALBUMINURIA
Las medidas higienico dietticas suponen uno de los pilares ms importantes
del tratamiento.
La aparicin de HTA clasifica al paciente en un grupo de riesgo C se precisa
tratamiento antihipertensivo que busque reducir la presin arterial por debajo
de 130/80 mmHg; se debe intentar una reduccin de al menos el 50% en la
excrecin urinaria de albmina.
El tratamiento de eleccin ser un IECA o un ARA-II (evidencia de grado A).
 TRATAMIENTO

FASE DE PROTEINURIA
En pacientes con DM1 y macroalbuminuria y/o insuficiencia renal
(creatinina mayor de 1,5 mg/dl), los IECA son de eleccin, mientras
que en DM2, lo son los ARA-II (grado de evidencia A).
Se deben alcanzar valores de PA por debajo de 125-130/75-80 mmHg.
Monitorizar el potasio y la creatinina plasmtica, y se debe iniciar la
vigilancia de 7 a 15 das despus de iniciado el tratamiento.
FASE DE INSUFICIENCIA RENAL
ARA-II son los frmacos que han demostrado retrasar la progresin de
la nefropata.
El estricto control de la PA se hace imprescindible; se deben buscar los
objetivos ms bajos (por debajo de 125/75 mmHg).
 La metformina sigue siendo el frmaco de primera lnea en el
tratamiento de la DM2 en todos los pacientes con un FG > 45
ml/min/1,73 m2.
FG 30 y 45 ml/min/1,73 m2
Metformina debe ser prudente, dado el riesgo de acidosis
lctica, y es recomendable reducir la dosis y monitorizar
estrechamente la funcin renal.
Repaglinida como los inhibidores de la DPP4 han demostrado
su utilidad y seguridad en pacientes con este rango de valores
de FG
Linagliptina, que no requiere ajuste de dosis.
FG < 30 ml/min/1,73 m2 o en dilisis
Tratamiento de eleccin debe ser la insulina.
Hiperglucemia no muy marcada, tanto la repaglinida como los
inhibidores de DPP4 son alternativas a valorar.
 FG > 45 ml/min/1,73 m2
No controla glucemia con metformina, se puede asociar
repaglinida.
Si aun as el control no es el adecuado, se debera aadir
insulina basal.
FG < 45 ml/min/1,73 m2
Segundo escaln sera la combinacin de un inhibidor de DPP4
y repaglinida, pasando a la insulinizacin con una insulina basal
si no se alcanzase el objetivo de control.
 COMPLICACIONES

Descontrol metablico.
Sndrome nefrtico
Hipertensin arterial de difcil control.
Disfuncin sexual temprana.
Amaurosis precoz.
Aterosclerosis acelerada
Progresin rpida a la IRCT.