DEMAM DENGUE

Khalid Saleh
 INFEKSI VIRUS D

ASIMPTOMATIS SIMPTOMATIS
SIMPTOMATIS

DEMAM
DEMAMDENGUE
DENGUE DEMAM TIDAK JELAS DHF

TANPA PERDARAHAN PERDARAHAN TANPA SYOK SYOK

DENAN DENGUE DEMAN BERDARAH DENGUE

WHO 1997
PENDAHULUAN
Dengue shock syndrome (DSS= sindrom syok
dengue) bentuk yang paling berat dari
gambaran klinis DHF segera ditanggulangi,
bila terlambat kematian.
Prevalensi DSS sekitar 1% dari demam dengue
dan mortalitasnya 1-4 %, bahkan ada
mengatakan 12-40%.
Sindrom ini dapat terjadi pada hari ketiga
penyakit, saat suhu badan turun
Gambaran Klinis Demam Dengue

Masa inkubasi 4-7 hari

Mulai asimptomatis sampai menyerupai
influenza
Variasi klinis tergantung dari umur, seks,
status kekebalan dan gizi
 Demam :
Demam muncul tiba-tiba sampai 39,4-41 0 C
Lamanya demam 2-7 har (jarang >7 hari)
Hari 5-6 panas turun secara curam
Setelah apireksi lalu muncul ruam morbiliform, gatal
kemudian sembuh dengan deskuamasi
Tipe demam yang tipis , setelah apireksi 2 hari demam
muncul kembali (bifasik=saddleback fever)
Demam disertai lumbago (breakbone fever)
Kuver suhu tertinggi pada 2 hari terakhir sebelum
apireksi
 Sifat nyeri adalah:
Lokasi utama nyeri
Os frontalis
Retroorbital (fire is coming out of my eyes). Bola
mata terasa sakit bila rukuk, digerakkan atau
ditekan
Lumbago (break bone fever= back break fever)
Otot (mialgi)
Sendi-sendi( artralgi)
Sakit tenggorokan
Sakit perut
Disertai:
Eritroderma generalisata
Lebih difus dari morbili pd ordes
Mual muntah pada hari ke: 2-5
Bradikardi relatif
Lymfadenopati generalisata
Menggigil
 Muncul rash/ ruam pada kulit:

Timbul bersamaan dgn munculnya demam kembali:

pd muka & dada berlangsung beberapa (24) jam
(initial rash) atau 1-2 hari setelah demam turun:
pd lengan, betis dan kaki (terminal rash).
Bentuknya berupa rash/ ruam eritematous/
morbiliform difus kecuali telapak kaki dan tangan
dengan daerah-daerah terang yang tersebar (islans
of white in sea of red)
 rash terlihat berbeda dengan lingkungannya
bila kulit ditekan.
bersamaan dengan munculnya rash suhu tubuh
naik kembali (biphasic temperature curve=
saddle back fever).
berlangsung 24 jam setelah demam kembali
rash ini menghilang pada hari 1-5 dan
mungkin meninggalkan skuamasi, rasa gatal
 Gejala gasterointestinal muncul hari ke-2-6 demam:
Nyeri epigastrium
Anoreksi
Gangguan pengecapan
Mual muntah-muntah
Diare atau obstipasi

Nyeri perut yang hebat waspadai terjadinya

perdarahan gasterointestinal dan syok.
Hepatomegali, namun splenomegali jarang terjadi
 Perdarahan dalam berbagai bentuk biasanya terjadi
pada hari ke 2-3 demam.
Petiki
Perdarahan gusi
Perdarahan pada tempat tusukan jarum suntik
Epistaxis
Perdarahan gasterointestinal
Menometroragi
Perdarahan dari organ lain.

 Kelainan laboratorium
Lekopeni (<1500/mm3)
Limfositosis relatif
Trombositopeni HR KE 3-8
Hematoktit
Ensim hepar naik
Gambaran Klinis Dengue Hemorrhagic
Fever (DHF)

Masa inkubasi DHF sama dengan DF

Mulai dengan demam yang datang
tiba-tiba = DF
Pusing dan letargi lebih hebat.
KRITERIA DHF
DEMAM 2-7 HR
ADA TANDA-2 PERDARAHAN
* HEPAOMEGALI
ADA TANDA-2 PEREMBESAN PLASMA

* HEMATOKRIT PEREMBESAN PLASMA
TROMBOSITOPENI (<100.000/mm Hg
DASAR PATOFISIOLOGIS YG MEMBEDAKAN
DBD/DSS DARI DD

- HEMOSTATIS ABNORMAL
- PERMEABILITAS VASKULAR
 Tanda-tanda:
Permeabilitas vaskuler naik menyebabkan
mengakibatkan
Efusi pleura kanan
Asites
Syok hipovolemik. Syok dapat juga disebabkan oleh
internal bleeding
Hipotensi
DIC/PIM
Asidosis
Fase ini berlangsung 24-48 jam
Hepatomegali
 Setelah
2-7 hari sewaktu demam
dapat muncul gangguan aliran darah,
sehingga penderita:
Gelisah
Berkeringat
Ekstremitas dingin
Dapatterjadi ensefalitis/ensefalopati:
Gangguan metabolik & elektrolit
Perdarahan intrakranial
Laboratorium
Trombositopeni sampai 20.000/mm3.
Hematokrit naik 20%
Hipoalbuminemi
Aminotransferasi naik
BUN naik
PTT dan TT (partial thromboplastin time and
thrombin time) memanjang
Hipofibrinogenemi.
Komplemen menurun.
 Gambaran klinis presok, sebelum masuk syok:

Terjadi setelah demam 2-7 hari, pada saat demam atau

mulai menurun
Ada 4 tanda presyok yang perlu diwaspadai yaitu:
1. Sakit perut yang menetap.
2. Muntah-muntah yang berkepanjangan.
3. Gelisah atau letargi.
4. Suhu berubah dari tinggi menjadi rendah atau demam
menjadi hipotermi disertai keringat dingin dan rasa
lemah.
Laboratorium: Enzim hepar sedikit naik, ikterus jarang.
KRITERIA SINDROM SYOK DENGUE
(DSS)

* SAMA DENGAN DHF PLUS GAGAL SIRKULASI:

- NADI CEPAT DAN LEMAH
- TEKANAN NADI SEMPIT (<20 mm Hg)
- HIPOTENSI
- KULIT DINGIN DAN LEMBAB
Gambaran klinis dan laboratorium DSS:

1. Oliguri
2. Takikardi
3. Kulit lembab dan dingin
4. Hepar nyeri tekan
5. Hipotenasi / tekanan nadi rendah (20 mmHg).
6. Trombositopeni (<100.000/mm3).
7. Hematokrit naik (kenaikan >20%).
Indikasi prognosis baik:
1. Diuresis baik
2. Selera makan membaik
 KLASIFIKASI WHO
SINDROM GAMBARAN KLINIS PERDARAHAN LABORA-
TORIUM
Demam kausanya ? Demam, gejala RL +/, pdrh +/ Tromb N
respirasi & GI ringan Hm N
DF Demam, sefalgi, RL +/, pdrh +/ Tromb /N,
Demam dengue mialgi, rash + Hm N
DHF Demam, Gej. Sal. RL +, pdspt Tromb , Hm
Grade I Napas & Cerna

II Sama dgn Grd I RL +. pdspt + Tromb , Hm

DSS Sama dgn Grd I & II RL +/, pdspt +/ Tromb , Hm
Grade III Dingin & lembab,
hepatomeg, hipotensi,
tek. nadi rendah (20
mmHg) GGL SIRK
IV Sama Grd III, TTT RL <<<, pdrh +/ Tromb , Hm

TTT: Tensi Tak Terukur

 KLASIFIKASI DHF MENURUT WHO

Grade I Demam, gej. umum, RL +

Grade II Grade I + perdarahan spontan

Grade III Grade II + gagal sirkulasi dan gelisah

Grade IV Grade III + syok dalam

Cara uji Rumpel Leede/Turniket:
- Ukur tekanan sistole dan diastole
(Sistole+Diastole)/2= x mmHg
- Pertahankan manset pd tekanan x selama 5`
- Baca di volair lengan bawah pd diameter 28 mm
- Bila >10-20 petiki positif
 Indikasi Rawat Nginap (1)

1. DHF grade II, ada perdarahan spontan.

2. Pasien gelisah
3. Kesadaran menurun, stupor, atau agresif, ensefalopati.
4. Penderita sangat lemah, dan intake cairan peroral tidak
adekuat
5. Ada kemunduran keadaan umum pada saat terjadi
penurunan demam
6. Ekstremitas teraba dingin
7. Kulit dingin dan lembab
8. Nyeri akut abdomen
9. Muntah-muntah
 Indikasi Rawat Nginap (2)

10. Takikardi, tetapi tidak demam

11. Syok atau terancam syok
12. Oliguri
13. Anuri selama 4-6 jam
14. Tekanan nadi <20 mmHg (100/80; 90/70)
15. Hipotensi
16. Hematokrit meningkat cepat atau tetap tinggi meskipun sudah
diberi cairan
17. Trombosit <100.000/mm3 dan hematokrit meningkat 10-20%.
18. Orang tua yang mengalami anxietas, tinggal jauh dari rumah sakit
Komplikasi Demam Dengue
1. DSS
2. Ensefalopati
3. Perdarahab berat
4. DIC
5. Hemolisis
6. Pneumoni
7. Efusi pleura
8. Asites
9. Gagal ginjal
10. Gagal hati
11. Pangkreatitis akuta
12. Asidosis
Penatalaksanaan
A. Demam dengue (Dengue Fever)
Istirahat pada wakru masih febris
Untuk dengue fever cukup terapi simptomatis
dan suportif
Bila masih demam dapat dikompres atau diberi
antipiretik seperti asetamenofen
Salisitat tidak boleh diberikan karena dapat
menimbulkan perdarahan lambung, gastritis
atau asidosis.
 Golongan NSAID seperti ibuprofen juga
tidak dianjurkan sebab dapat mengganggu
fungsi trombosit.
Anagesik atau sedatif ringan dapat diberikan
untuk mengurangi rasa sakit
Bila terjadi kejang dapat diberikan luminal
IM.
Bila penderita sangat gelisah dapat
diberikan obat-obat penenang seperti
benzodiazepin,
PEMBERIAN ANTIPIRETIK PD DBD:
- TIDAK MEMPERPENDEK MASA DEMAM
- SUPAYA SUHU TETAP < 39 C
- TIDAK BOLEH DIBERI SALISILAT & IBUPROVEN
B. Demam berdarah dengue
Disini terjadi gangguan permeabilitas kapiler yang
dapat mengakibatkan:
1. Syok hipovolemik
2. Efusi ke ruangsn serosa (efusi pleura, asites).
3. Hemokonsentrasi.
4. Hiponatremi.
 Perubahan hemostatik pada DHF melibatkan 3 hal:
vaskulopati,
trombositopeni
koagulopati.
Bila syok cepat diatasi umumnya DIC dapat dicegah.
Prognosis tergantung oleh cepatnya monitoring turunnya
trombosit dan naiknya hematokrit penderita.
Periode krisis kasus berat adalah transisi dari fase febris ke
fase afebris, yang biasanya terjadi menjelang hari ketiga
 Penatalaksanaan DHF selama fase febris sama pada
DF, antipiretik harus digunakan secara hati-hati.
Cairan dan elektolit diberikan untuk mengatasi
defisit karena keringat, anoreksi, muntah atau diare.
Secara peroral dapat diberikan oralit atau jus buah
selama fase deman.
Peningkatan hematokrit 20% dari nilai awal (35%
menjadi 42%) memberi petunjuk untuk pemberian
cairan intravenous. Bila sulit secara kasar:
Hm = 3 x Hb
 Jenis cairan yang dapat diberikan adalah:

a. Kristaloid:
i. Dextrose 5% plus Ringer laktat (5%D/RL).
ii. Dextrose 5% plus Ringer asetat (5%D/RA).
asering 5
iii. Dextrose 5% plus larutan salin (5%D/NSS)
Dextrose 5% plus larutan salin (5%D/NNS)

b. Koloid:
i. Dextran 40%
ii. Plasma pengganti.
iii. Albumin 5%

Dosis total larutan koloid: 20-30 ml/kg 1500 ml

 Transfusi darah dapat diberikan, namun tidak boleh bila
hemokonsentrasi masih jelas.
Jadi transfusi darah diberikan bila hematokrit rendah.
Bila terjadi perdarahan yang terus menerus akibat DIC/PIM
pemberian heparin perlu dipertimbangkan.
 Terapi cairan DHF / DSS
Pemberian cairan
Mula-mula diberi larutan kristaloid 20 ml/kgBB/jam, biasanya
diguyur selama 30 menit.
Jumlah cairan kristaloid rata-rata 10-25 ml/kgBB/jam.
Bila dalam waktu 1-2 jam syok belum teratasi atau keadaan
klinis justeru memburuk, hematokrit tetap tinggi, maka
cairan kristaloid diganti dengan koloid (dextran 40% dalam
salin atau plasma) 10-20 ml/kgBB/jam.
Bila sudah ada perbaikan, maka kecepatan dikurangi menjadi
10 ml/kgBB/jam, cairan kembali ditukar dengan cairan
kristaloid.
 Pemberian cairan IV sebaiknya segera dihentikan
atau dikurangi bila:
1. Hematokrit sudah turun di bawah 40% dan
tanda-tanda vital telah membaik/ stabil.
2. Diuresis membaik.
3. Selera makan sudah membaik.

Setelah itu kecepatan infus diawasi setiap 1-2

jam selama 24 jam.
Secara umum tidak dibutuhkan lagi terapi cairan
setelah syok 48 jam.
 Transfusi darah

Transfusi darah diperlukan bila:

1. Terjadi perdarahan yang jelas
(hematemeses dan melena).
2. Terjadi syok yang dalam dan menetap/
DSS walaupun sudah terjadi penurunan
hematokrit dan Hb setelah pemberian
cairan.
Elektrolit dan gangguan metabolik
Pada kasus-kasus berat dapat terjadi hiponatremia
dan asidosis.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrolit dan gas darah
secara teratur pada kasus berat dan syok yang
refrakter.
Bila terjadi asidosis dikoreksi dengan Na Bikarbonat.
Kadar kalsium serum mungkin rendah terutama pada
pemberian plasma atau transfusi darah yang masif.
 Terapi oksigen diberikan bilamana:

1. Penderita susah bernapas atau sianosis.

2. Semua penderita yang mengalami syok.
 Yang perlu diamati selama perawatan penderita DHF/DSS
penderita dalam keadaan syok minimal setiap 30
menit diperiksa:

1. Nadi.
2. Tensi.
3. Kecepatan pernapasan.
4. Suhu tubuh.
Yang perlu diamati

5. Manifestasi perdarahan.
6. Diuresis.
7. Tingkatan kesadaran.
8. Jumlah trombosit.
8. Hematokrit
 Hematokrit atau Hb diperiksa setiap 2 jam selama 6 jam, dan
selanjutnya setiap 4 jam sampai keadaan stabil.
Selama infus cepat, hal khusus yang perlu diawasi adalah
kekurangan dan kelebihan cairan:
Tanda-tanda overload cairan
Gagal jantung.
Distres pernapasan
Edema palpebra
Hepar cepat membesar
Nadi cepat
Gelisah
Kekurangan cairan akan mengakibatkan
terjadinya :

Syok semakin dalam.

Asidosis.
DIC.
 Kriteria memulangkan Penderita DHF/DSS adalah:
1. Tidak demam lagi selama 24 jam tanpa antipiretik
atau cara lain untuk menurunkan panas.
2. Selera makan normal kembali.
3. Adanya perbaikan tanda-tanda klinis.
4. Paling sedikit 3 hari setelah syok teratasi
5. Diuresis sudah baik.
6. Hematokrit stabil setelah 2 hari keluar dari syok.
7. Tidak ada distres pernapasan akibat efusi pleura
atau asites.
8. Trombosit >50.000/mm3
 Prognosis
Syok tanpa perdarahan prognosisnya baik
Bila terlambat mengetahui syok akibat internal
bleeding sangat berbahaya.
Pemberian cairan kristaloid atau plasma yang
berlebihan meningkatkan mortalitas
Sekali syok terjadi mortalitas sampai 12-44%.
Dengan monitoring dan pemberian cairan yang
adekuatpun mortalitas sekitar 2%.
Perjalanan DHF 7-10 hari
Umumnya tidak terdapat keletihan lama
Sebab kematian
1. Hiperkalemi mati mendadak
2. Perdarahan GI yang tak terkontrol
(hipovolemi) disebabkan oleh DIC
3. Perdarahan intra kranial.
4. Syok hipovolemik perembesan
cairan