MORNING REPORT

J a g a M a l a m 9 O K TO B E R 2 0 1 7
Kepaniteraan Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran UKI
Periode 08 Mei 2017 22 Juli 2017
Ny V, 56 tahun
Keluhan utama : Luka Pada Kaki kiri
Keluhan tambahan: Lemas Seluruh Tubuh,
Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan keluhan luka yang
bertambah nyeri kaki Kiri sejak -+ 6 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan semangkin hebat, awalnya nyeri di kaki kiri muncul bersamaan dengan luka
berukuran -+ 3cm dan lama kelamaan bertambah besar dan melebar ke seluruh
jari jari kaki kiri dan disertai bau busuk, pasien sebelumnya berobat ke
puskesmas dan diberikan obat, tetapi tidak membaik, pasien hanya berbaring
dirumah sudah 1 Bulan, dan sulit untuk makan, sebelumnya pasien belum
pernah seperti ini, demam (+), Mual(+) Muntah(-), Pusing (-), Sesak (+)
RPD: DM (+) Tidak terkontrol, Hipertensi (-), Stroke (-),
RPK: Disangkal
STATUS GENERALIS

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 37,7
KEPALA Normocephali, jejas (-)
MATA konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-
LEHER KGB Tidak teraba membesar
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)
P: VF simetris
P: Sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-
BJ I & II reguler, gallop -, murmur -
ABDOMEN I : datar
A: BU (+) 5x/menit
P : NK -, timpani
P : Supel, NT -

PELVIS Tidak ada jejas, krepitasi (-)

EKSTREMITAS Akral hangat, CRT < 2, terdapat luka pada pada kaki
Kiri
STATUS LOKALIS

Look : ulkus (+), tissue loss (+), jaringan nekrotik (+) di

dorsum pedis digiti II,III,IV,V , pus (+), bleeding (+)
Feel : aretri dorsalis pedis (-) teraba
Move : ROM (-) terbatas oleh karena nyeri.
STATUS LOKALIS
Ulkus a/r pedis Sinistra
Ukuran 30x 15 x 10 cm
Darah (+) Pus (+)
Status lokalis
DIAGNOSA

Ulkus Diabetikum a/r Pedis Sinistra

PENATALAKSANAAN
Pasien dirawat inap
Diet : Diet DM
IVFD : II NaCl / 24 jam
Rawat Luka
Darah lengkap, elektrolit
Foto Rontgen Pedis Sinistra
Mm/
Metronidazole 3x 500 mg iv
Paracetamol 3x500 mg PO
Drip Reguler insulin 4 unit/jam, jika GDS 200-250 drip Reguler insulin 2
unit/jam, jika GDS < 200 -- drip regular insulin 1 unit/jam dalam D5 500cc sampai
GDS140-180
Konsul spesialis penyakit dalam