You are on page 1of 41

The Egyptian Journal of Radiology and

Nuclear Medicine (2017)


Mennatallah Hatem Shalaby a,, Sherin M. Sharara a, Mohammed H.
Abdelbary b
Department of Radiodiagnosis, Faculty of Medicine, Ain Shams
University, Egypt
Department of Diagnostic & Interventional Radiology, Faculty of
Medicine, Helwan University, Egypt

Oleh:
Abetius Wenda
Jouffrey I. S. Itaar
Latar Belakang: Pergelangan kaki sering terluka
dalam trauma, sindrom berlebihan dan proses
inflamasi. Modalitas pencitraan yang berbeda
menilai pergelangan kaki, termasuk radiografi
polos, computed tomography (CT), magnetic
resonance imaging (MRI), dan ultrasonografi
(USG).

Tujuan: Tujuan kami adalah untuk menilai peran


USG resolusi tinggi sebagai alat yang penting
dalam penggambaran penyebab pergelangan
nyeri sendi.

Pasien dan metode: Penelitian ini melibatkan 28


pasien dengan nyeri pergelangan kaki mulai usia
17 sampai 60 tahun. Mereka diperiksa dengan
USG dan temuan berkorelasi dengan MRI.
Hasil: USG mampu mendeteksi berbagai
lesi (sinovitis, arthritis, plantar fasciitis,
tendon dan lesi ligamen). USG memiliki
sensitivitas 95,4%, spesifisitas 83,3% dan
akurasi keseluruhan 92,8%. USG memiliki
nilai terbatas dalam mendeteksi nekrosis
avascular (AVN), edema sumsum tulang
dan patah tulang.

Kesimpulan: USG dapat digunakan


sebagai alat diagnostik langkah pertama
dalam kasus nyeri pergelangan kaki. MRI
harus dihindarkan pada kasus USG dengan
temuan negatif atau samar-samar.
High resolution ultrasound
Nyeri pergelangan sendi
Tendon
Ligamen
Synovitis
Arthritis
Biasanya, lesi sendi pergelangan kaki ini adalah karena trauma,
gangguan perdangan atau sindrom berlebihan. Modalitas
pencitraan yang berbeda digunakan untuk mengevaluasi sendi
pergelangan kaki termasuk radiografi polos, CT, USG dan MRI

USG:
Alat yang cepat, mudah tersedia, aman dan nonvasif.
Biaya rendah dibandingkan dengan CT dan MRI.
Tidak memiliki risiko radiasi seperti pada CT dan radiografi
polos
Tidak memiliki kontradindikasi dari alat pacu jantung dan
implan logam seperti pada MRI.
Warna dan doppler power (PD) menambahkan data penting
tentang struktur vaskular terkait.
Dilakukan secara real time yang membantu ahli radiologi
untuk mengidentifikasi lokasi rasa sakit dan untuk
membandingkan dengan sisi yang berlawanan.
Muskuloskeletal USG dapat menjadi
modalitas pencitraan membantu untuk
evaluasi lesi Muskuloskeletal. Adapun
USG, memiliki peningkatan kemampuan
untuk mendeteksi beberapa lesi
Muskuloskeletal dengan peningkatan
resolusi.

Namun, kelemahan Muskuloskeletal


USG ada, yaitu bidang sempit pandang
dan penetrasi yang terbatas, yang
mungkin menyebabkan penilaian yang
tidak tepat dari tulang dan struktur
sendi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk


mengevaluasi peran USG reolusi tinggi
dalam evaluasi penyebab pergelangan
kaki nyeri sendi dibandingkan dengan
MRI.
Penelitian ini terdiri 28 pasien,
mulai usia 17 sampai 60 tahun
dengan usia rata-rata 34,9 12
tahun.

Penelitian dilakukan selama


periode dari Juli 2015 sampai
Juli 2016 dan disetujui oleh
penelitian komite etika lokal di
Fakultas Kedokteran, Universitas
Ain Shams.
Kriteria inklusi:
Nyeri sendi, (baik akut atau kronis), (pasca traumatik atau non
traumatik).
Tidak ada batasan usia atau jenis kelamin.

Kriteria eksklusi:
Pasien yang menjalani operasi pergelangan kaki sebelumnya
untuk tendon atau perbaikan ligamen.
Pasien yang memiliki kontraindikasi untuk MRI seperti yang
dengan alat pacu jantung.

Semua pasien berikut:


*Riwayat penyakit di data terinci.
*Evaluasi klinis dari pergelangan kaki sendi yang terkena.
Resolusi tinggi pemeriksaan USG
Tidak ada persiapan khusus yang diperlukan.
Posisi pasien dirubah menurut daerah pemeriksaan.
Jenis alat Philips Hd11 Dan Esaote My Ab60
Digunakan dengan transduser 7-10 mhz

(1) Anterior kompartemen: pasien terlintang dalam


posisi telentang. Scanning longitudinal pergelangan
kaki pertama kali dilakukan untuk mendapatkan
tampilan yang komprehensif dari tibio-talar bersama
dan untuk menggambarkan setiap efusi sendi atau
badan longgar intra-artikular dengan penilaian yang
terpisah dari tendon ekstensor pergelangan kaki dan
anterior tibio-fibula ligamen (ATFL ).

(2) Lateral kompartemen: sedikit inversi kaki dibentuk


saat pasien dalam posisi terlentang untuk
mnegevaluasi ligamen kolateral lateral dan tendon
peroneal. Pemeriksaan dinamis dilakukan di kedua
posisi eversi dan dorsi-fleksi untuk dicatat setiap
dislokasi tendon atau subluksasi jika dicurigai secara
klinis.
(3) kompartemen Medial: pasien diminta
untuk memutar tungkai bawahnya lateral
dalam posisi terlentang untuk menilai del-
toId ligamen dan tendon fleksor.

(4) Posterior kompartemen: Pasien


diminta untuk berbaring dalam posisi
prone dan diperiksa jari-jari kakinya.
Tendon Achilles (AT) diperiksa dari
persimpangan muskulotendon untuk
memeriksa kalkanealis di kedua sumbu
longitudinal dan axial dengan evaluasi
penuh dari struktur di sekitarnya.

(5) Telapak kaki: probe diposisikan


inferior pada bidang sagital pada aspek
plantar kaki untuk mengevaluasi plantar
fasia.
Standar Emas (Pemeriksaan MRI)
Setelah pemeriksaan USG, pasien dijadwalkan untuk
melakukan MRI dari sendi pergelangan kaki dalam waktu
maksimum 2 hari.

Teknik pemeriksaan MRI:


Tidak ada persiapan pasien khusus. Semua pasien dicitrakan
dalam posisi telentang dengan posisi kaki 20 derajat.
Pencitraan plantar fleksi dilakukan aksial, koronal dan sagital
sejalan dengan puncak. Kontras digunakan dalam 3 pasien
dengan sinovitis dan arthritis septik.

Prosedur Tambahan
Beberapa prosedur tambahan dilakukan untuk beberapa
pasien, di mana aspirasi jarum halus dilakukan untuk 1 pasien
(septic arthritis), CT scan dilakukan untuk satu pasien (dicurigai
fraktur), complemen-tary tangan dan jari USG dilakukan untuk
1 pasien dan (pasien SLE dengan arthritis dan sinovitis) dan
kontras pasca MRI dilakukan pada 3 pasien (septic arthritis
dan sinovitis).
Analisis data dilakukan oleh komputer IBM menggunakan SPSS
(Program statis-vertikal untuk versi ilmu sosial 16) sebagai berikut:
Deskripsi variabel kuantitatif sebagai mean, SD dan jangkauan.
Tabel 1
Spektrum pencitraan kelainan melalui USG.

Variabel Jumlah%
Kelainan Tendon (Tenosynovitis,
robekan tendon, Tendinopathy) 7 25
Cedera Ligamen 2 7.1
Efusi, Sinovitis 3 10,7
Lunak Kelainan Jaringan lunak
(Selulitis, Plantar Fasciitis) 6 21,4
Massa Jaringan Lunak 3 10,7
Patologi Tulang 2 7.1
Kelainan patologi Ruang
(OA, Septic Arthritis) 2 7.1
Normal 6 21,4
Table 2
Kasus False Negatif USG
Final diagnosis by MRI No %
Bone marrow oedema 1 3.6
Talar dome AVN 1 3.6
Bone fracture 1 3.6
Ligament pathology 1 3.6
Table 3
Penemuan Prosedur Tambahan
Procedure Diagnosis by US kasus
Fine needle
aspiration Septic arthritis 1
Hand and finger
US SLE 1
Post contrast Synovitis & septic
MRI arthritis 3
Suspected
CT fracture 1
Validitas:
Sensivitas dan spesifitasi
PPV (nila prediksi positif).
NPV (nilai prediksi negatif).
Ketepatan.
Nilai P> 0,05 tidak signifikan. P <0,05 signifikan.
P <0,001 yang sangat signifikan [7].
Penelitian ini melibatkan 5 (17,9%) laki-laki dan
23 (82,1%) perempuan. Usia mereka berkisar
antara 17 sampai 60 tahun dengan usia rata-
rata 34,9 + 12 tahun.

Nyeri pergelangan kaki kronis adalah gejala


yang paling umum pada 20 pasien (71,4%)
sedangkan 8 (28,6%) pasien dengan nyeri
pergelangan kaki akut. gejala kedua paling
sering adalah bengkak sendi pergelangan kaki
baik yang menyakitkan (26,7%) atau yang tidak
(13,3%).

kompartemen Pergelangan kaki lateral yang


adalah kompartemen yang terkena paling
sering (30%) Distribusi lokasi nyeri pergelangan
kaki diilustrasikan pada Gambar.1.
Gambar 2
Peroneal tenosinovitis. A. Transverse dan B. Longitudinal USG dari tendon peroneal
menunjukkan penebalan hypoechoic (panah putih) sekitar tendon peroneal.
Gambar. 3
A dan B gambar USG memanjang di area penyembuhan menunujukan penebalan
hypoechoic plantar fascia (panah putih) secara bilateral menunjukan diagnosis plantar
fasciitis (putih panah). C. sesuai gambar STIR sagital menunjukkan menebal proksimal
plantar fascia (panah putih) dengan sedikit edema perifascial.
Riwayat positif dari trauma ditemui di 35,7% kasus. Temuan
abnormal AS ditemui dalam 22 kasus (78,6)%. Tiga pasien
telah dikombinasikan patologi. Spektrum pencitraan kelainan
USG diringkas dalam (Tabel 1 ).

Dibandingkan dengan MRI sebagai standar emas; sensitivitas


USG 95,4%, spesifisitas adalah 83,3%.

Ada 4 kasus false negatif; patologi terjawab tercantum dalam


Tabel 2.

USG memiliki PPV 95,4% dan NPV dari 83,3% dengan akurasi
keseluruhan 92,8%.

Prosedur tambahan membantu untuk mengkonfirmasi


diagnosis USG pada 5 pasien dan untuk menyingkirkan
fraktur yang dicurigai pada satu pasien seperti yang
tercantum pada Tabel 3.
USG dikenal untuk penilaian sistem Muskuloskeletal selama
bertahun-tahun, namun resolusi tinggi pergelangan USG tidak
digunakan luas.

Telah dilaporkan oleh Jacobson, 2009 mengenai efektivitasnya dalam


menilai lesi jaringan lunak.

Serangkaian kasus termasuk 28 pasien disajikan dengan


pergelangan kaki nyeri sendi, baik akut (28,4%) atau kronis (71,4%)
dan bengkak sendi pergelangan kaki baik yang menyakitkan (26,7%)
atau menyakitkan (13,3%) dengan riwayat trauma di 35,7% tanpa
batasan usia atau jenis kelamin.

Tiga puluh persen kasus kami disajikan dengan nyeri pergelangan


kaki anterolateral yang sejalan dengan Chan et al. yang diasumsikan
bahwa hampir 75% dari cedera pergelangan kaki terkait olahraga
mempengaruhi kompleks ligamen lateral.

Kami mendeteksi spektrum lesi yang berbeda dengan AS mulai dari


lesi inflamasi dan infeksi pada cedera ligamen hingga cedera tendon.
A. Transverse USG menunjukkan koleksi ehogenic terlokalisasi
sekitar mallolus lateral poin panah putih ke lokasi hubungan
antara mallolus lateral yang pengumpulan dan ruang sendi
dengan aliran marjinal di CD di gambar B,
Gambar C. Transverse USG yang menunjukkan ketidakteraturan
permukaan tulang (panah putih).
D. Longitudinal USG yang menunjukkan koleksi reses anterior
(panah putih).
E. Coronal T1W pasca kontras menunjukkan ruang sendi
menyempit (panah putih), peningkatan edema sumsum dengan
peningkatan lokal di ruang sendi lateral (panah biru).
F. Axial T1 pasca kontras Fat Sat, biru panah menunjuk ke
peningkatan peradangan jaringan subkutan dengan panah putih
menunjuk ke ATFL yang benar-benar robek.
Tenosinovitis adalah lesi paling umum yang ditemui
dalam seri kasus. ISebagian besar kasus arthritis
atau tenosinovitis milik jenis kelamin perempuan.

Temuan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya


yang dilakukan oleh Artul dan Habib. Studi mereka
pada USG pada sendi pergelangan kaki dilaporkan
baik tenosynovitis atau arthritis terdapat di> 40%
kasus mereka. Lebih dari dua-pertiga kasus mereka
dengan tenosinovitis dan 50% kasus dengan
arhtritis pada perempuan (Gambar.2).

Dalam studi Artul dan Habib ,plantar fasciitis adalah


kelainan terdeteksi paling umum pada USG tumit.
Hal ini juga menegaskan bahwa plantar fasciitis
adalah penyebab paling sering dari nyeri tumit.

Plantar fasciitis tercatat 5 kasus dari studi kami yaitu


17,8% dari studi populasi(Gambar.3). Diagnosis
plantar fasciitis ini biasanya ditegakan jika ada
daerah hypoechoic mengganggu penampilan
berserat hyperechoic reguler plantar fasia
Penebalan plantar fascia> 4 mm
dianggap pathognomic.

Kasus lainnya adalah septic arthritis,


didiagnosis berdasarkan kehadiran
efusi sendi keruh disertai rongga
abses nanah di sekitar malleolus
lateral. Hal ini terkait dengan ion
tulang dan hipertrofi sinovial
(Gambar 4).

Chau dan Griffith, juga melaporkan


bahwa USG memiliki kemunculan
mendeteksi dini artritis septik
sebelum terjadi kerusakan
kartilaginosa yang luar biasa.
Selain itu, memungkinkan intervensi
dini melalui aspirasi terpandu dari
efusi yang terinfeksi, sehingga
memberikan perawatan dini
terhadap kondisi tersebut.

Telah ditetapkan bahwa


osteoartritis sendi pergelangan kaki
terjadi pada kurang dari 1%
populasi.

Etiologi dasar cenderung bersifat


idiopatik pada sebagian besar
subjek, namun penyebab trau matic
adalah salah satu penyebab paling
umum di AS. menurut Furman dkk.
A. image Transverse USG yang menunjukkan perubahan
osteoarthritic mana yang sakit pergelangan kaki
menunjukkan sendi tulang (panah putih) dengan permukaan
tulang yang tidak teratur Penampilan sementara sisi
kontralateral menunjukkan yang normal sendi pergelangan
kaki yang sehat.
B. Longitudinal USG menunjukkan osteofit Lipping akan
dengan perubahan osteoarthritic (panah putih).
C. Gambar Sagittal menunjukkan navicular edema sumsum
tulang (panah).
D. Coronal T2WI menunjukkan ligamen deltoid utuh dengan
sinyal normal serat nya (panah putih). Gambar.
E. Axial CT menunjukkan beberapa fragmen tulang dicatat
pada aspek medial tulang navicular terbesar sekitar 10 mm
(panah putih).
F. Coronal CT perubahan window tulang image
osteoarthritic dicatat oleh osteofit Lipping (panah putih).
A. USG dari anterior tibiotalar, blue arrow
poin ke ringan pergelangan kaki efusi sendi,
poin panah putih untuk menebal sinovium
hypoechoic dari talus sekitarnya.
B. Longitudinal kekuasaan dan CD gambar
menunjukkan putih panah yang menunjuk
ke peningkatan vaskularisasi perisynovial.
C. Axial T2WI menunjukkan pergelangan
kaki efusi ringan bersama di anterior ruang
sendi (panah putih).
D & E. aksial dan sagital T1WI FAT SAT
gambar pasca kontras menunjukkan
peningkatan sekitarnya sinovium menebal
(panah putih).
US image memanjang di posterior
kompartemen sendi menunjukkan fokus
menebal peritendon hypoechoic (panah
putih) sekitar achillis tendon normal
(panah biru).
Dengan demikian, ini sejalan dengan hasil
kami di mana kami mencatat hanya satu
subjek dengan osteoarthritis pergelangan
kaki idiopatik menunjukkan
osteoarthropathy hipertrofik dengan
penipisan kartilago artikular (Gbr.5).

Dalam penelitian kami, sinovitis


digambarkan dalam tiga kasus. Yang
berhubungan dengan arthritis serta efusi
sendi dan tenosinovitis (Gambar.6).

Menebalnya sinovium hampir selalu


terdeteksi di arthritis inflamasi dan septic.
Dalam kondisi ini, USG resolusi tinggi
mudah menggambarkan ketebalan
sinovial dengan akurasi yang tinggi.
Tendinopathy dengan robekan intra parsial
didiagnosis oleh USG dalam dua (6,7%) kasus
populasi penelitian kami. Kasus pertama
adalah Achilles tendinopathy dan kasus
lainnya disajikan dengan disfungsi tibialis
posterior tendon (PTTD).

Spektrum Achilles tendinopathy bervariasi


antara Tendinosis, tendinitis, peritendinitis,
dan sebagian atau robekan tendon. USG
Muskuloskeletal memainkan peran penting
dalam membedakan ini penyebab dari satu
sama lain.

Dalam penelitian kami digambarkan kasus


tendo Achilles peritendinitis mudah terdeteksi
oleh USG dan dikonfirmasi oleh MRI
(Gambar.7).
Kami memiliki dua kasus cedera
ligamen dalam penelitian kami.
Gangguan ligamen deltoid
digambarkan dalam satu kasus dan
MRI menguatkan temuan ini
(Gambar.8).

Literatur yang tersedia melaporkan


bahwa USG berguna dalam
mendeteksi lesi ligamen seperti
robekan di ligamen deltoid dan
bahkan dapat menggantikan
pencitraan klasik pada foto polos.
GAMBAR. 8.
A. USG memanjang menunjukkan
gambar menebal sebagian
tibiotalar hypoechoic dari
ligamentum deltoid.
B. USG sisi kontralateral untuk
menunjukkan yang normal
Penampilan dari bagian tibiotalar
dari deltoid ligamen.
C. Gambar Coronal menunjukkan
sinyal tinggi dalam area tibiotalar
dari deltoid ligamen yang
menunjukkan gangguan serat yang
utuh (panah putih).
A. image Longitudinal AS di seluruh
malleolar lateral yang bengkak
terbentuk dari lobulus lemak
(echogenicity lemak).

B. Gambar koronal MRI B. T2WI dan


C.T1WI dan D. gambar STIR
menunjukkan pembengkakan yang
menampilkan lemak pada kedua T1
dan T2WIs dengan penekanan
lengkap pada gambar STIR
menandakan suatu lipoma subkutan
(panah putih).
Penilaian integritas ligamen oleh USG sulit
karena ruang sendi itu penuh dengan nanah.
MRI terbukti menunjukan robek ATFL dalam
hal ini (Gambar.4).

Kista ganglion dianggap pembengkakan


paling sering terdeteksi di kaki dan
pergelangan kaki.

Pasca trauma pergelangan kaki nyeri sendi


ditemui di 2 kasus penelitian kami. Fusi
pergelangan ringan bersama ditemukan
dalam satu kasus.
Ini dianggap sebagai salah satu keterbatasan
penelitian kami di mana MRI memiliki keunggulan
di mana ia secara akurat mendeteksi perubahan
sumsum awal, hilangnya viabilitas tulang, area dan
ukuran fragmen tulang yang mati.

Meskipun, telah dilaporkan bahwa USG penting


dalam mendeteksi patah kaki dan pergelangan
kaki yang mungkin tidak ditemukan oleh sinar X,
USG patah tulang yang terlewatkan dapat
terdeteksi oleh CT-scan.

Kami juga harus menyebutkan bahwa penelitian


kami memiliki keterbatasan lain di mana ukuran
sampel tidak cukup untuk menunjukkan semua
patologi pergelangan kaki menyebabkan nyeri
pergelangan kaki. Penelitian di masa depan
diperlukan untuk membangun pada penelitian
kami saat ini.
Namun, USG dapat secara akurat
mendiagnosis baik jumlah kasus dengan
kelainan jaringan lunak. Hasil penelitian
kami menunjukkan bahwa sensitivitas USG
(95,4%) yang lebih tinggi dari spesifitas atau
dengan akurasi keseluruhan (92,8%).

Meskipun tetap tergantung operator, namun


implementasi protokol standar akan
meminimalkan kekurangan ini dan
memungkinkan adanya ultrasonografi
profesional.

Dibandingkan dengan modalitas pencitraan


lain terutama MRI, itu murah, cepat, kurang
invasif dan tanpa resiko radiasi pengion jika
dibandingkan dengan radiografi dan CT
polos.

Masih dapat membantu dalam manajemen


ketika biopsi dipandu dan aspi-jatah yang
diperlukan.
Kesimpulannya, USG Muskuloskeletal
berguna dalam mendeteksi penyebab
nyeri pergelangan kaki dan masih
memiliki potensi untuk menawarkan
data yang lebih berguna jika baik
dikuasai oleh sonographers.

Kami merekomendasikan USG menjadi


modalitas pertama pencitraan untuk
menilai nyeri pergelangan kaki.

CT dan MRI dapat menjadi alternatif


dimana kondisi pemeriksaan USG
terbatas.