Morning Report

IDENTITAS
Nama : Tn Sunarto
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pekerja proyek
Agama : Islam
Alamat : Mulyorejo No. 98 D RT 003 dan RW 002
No.reg : 819121
Jam kejadian : 18.15
Jam datang : 18.25
Jam pemeriksaan : 18.32
ANAMNESA
RPS : Saya terjatuh dari ketinggian 2 meter saat sedang bekerja,
kemudian saya jatuh dengan bagian kanan mendarat terlebih dahulu,
setelah itu saya merasakan lengan kanan saya terasa nyeri, dan susah
untuk bergerak. Saya juga merasakan dada kanan saya terasa nyeri
ketika bernafas, saya tidak merasakan pusing, mual maupun muntah,
saat jatuh saya masih menggunakan helm proyek, setelah kejadian
saya tetap sadar dan mampu mengingat kronologis kejadian.
PRIMARY SURVEY
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR :2x/ menit
Circulation :
Nadi : 80x/menit
TD : 130/70 mmhg
Suhu : 37 C
CRT < 2 detik
Kesan umum : tampak sakit
Dissability : kesadaran : CM, GCS : 456
Eksposure : vulnus excoriatum et regio elbow dekstra
SECONDARY SURVEY
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-
Cervical spine : dbn
Thorax :
cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)
 Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, nyeri tekan
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Adomen
I: flat
A: BU normal
P: supel (-), defans (-), nyeri tekan (-)

H/R/L ttb
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem +/-
+/+ -/-
CRT < 2 detik
AMPLE
A : alergi (-)
M : medication (-)
P : Past Illness (-)
L : Last Meal 16.00
E : Event Preseding Injury terjatuh dari ketinggian 2 meter saat
bekerja
STATUS LOKALIS REGIO ELBOW DEXTRA
L:
Deformitas (-)
Bleeding (-)
Oedem (-)
Bone Exposed (-)
F:
Nyeri tekan (+)
Teraba hangat (+)
Krepitasi (-)
M:
ROM : Terbatas
False Movement (-)
STATUS LOKALIS REGIO THORAKS DEXTRA
L:
Deformitas (-)
Bleeding (-)
Oedem (-)
Bone Exposed (-)
F:
Nyeri tekan (+)
Krepitasi (-)
M:
Nyeri saat bernafas
False Movement (-)
PLANNING DIAGNOSA
Foto regio elbow dextra ap/lat
Foto thoraks
PLANNING TERAPI
Inj Ranitidin
Inj Santagesic 2 mg
DIAGNOSA KERJA
Vulnus excoriatum et regio elbow D
Close fracture costae 6