LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr M. Nadjib Moein, Sp.A
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M.R Nama Ibu : Ny. T

Jenis kelamin : Laki-laki Umur :30 Tahun
Umur : 4 tahun 1 bulan Pendidikan : SMA
Berat badan : 16,5 kg Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tinggi Badan : 96 cm Alamat : Rungkut Tengah, SBY
Nama Ayah : Tn. R MRS : 04 Oktober 2017
Umur : 31 tahun Tanggal Pemeriksaan : 04 Oktober 2017
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
 Anamnesis

RPS
Keluhan Utama : Panas badan
Riwayat Perjalanan penyakit : Pasien datang ke RSU Haji Surabaya dengan keluhan
panas badan sejak 8 hari SMRS. Panas badan dirasa naik turun, mulai naik ketika
sore menjelang malam dan menurun pada pagi hari. Panas awalnya hanya sumer-
sumer dan makin lama makin tinggi. Panas sebelumnya sudah diberi obat penurun
panas sempat turun tapi kemudian naik kembali. Panas tidak disertai dengan
menggigil, keringat dingin, kejang, nyeri perut, perdarahan dari gusi, mimisan, dan
bintik-bintik merah di tubuh. Sebelum panas pasien batuk berdahak, sejak 1 hari
sebelum panas badan, dahak sulit keluar. Batuk grok-grok tapi tidak ada dahak yang
keluar, tidak menggonggong, tidak ada mengi/sesak. Nyeri telan (+). Pilek (-). Muntah
(-).
Selain itu anak juga tidak BAB sejak 2 hari SMRS, kembung (+), biasanya anak rutin
1x sehari BAB. Terakhir BAB keras 2 hari yang lalu. Makan minum anak menjadi
turun sejak mengalami sakit, BAK normal tidak ada keluhan nyeri saat BAK,
menggelembung ketika sebelum BAK nenek tidak tau. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien mengigau saat tidur.
 Tidak pernah seperti ini sebelumnya
RPD Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat kejang sebelumnya (-)

Kakaknya batuk pilek, dan pernah sakit tipus

Riwayat alergi obat dan makanan dalam keluarga
RPK disangkal
 Saat hamil ANC rutin di dokter, riw.tekanan darah tinggi
Riw. Antenatal saat hamil (-), konsumsi obat-obatan selama hamil (-),
konsumsi jamu (-).

Penderita merupakan anak ke ketiga / aterm / spontan/

ditolong dokter / BBL 3000 g / langsung menangis /
Riw. Persalianan asfiksia (-) / cyanosis (-) / ikterik (-) / kel.kongenital (-)
 BCG : 1 x, usia 1 bulan
Polio : 4 x, saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Riw Imunisasi Hepatitis B : 3 x, saat lahir, usia 1 bulan, 6 bulan
DPT : 4 x, saat usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Campak : 1x, saat usia 9 bulan

Riw. Tumbuh Pasien sekolah play group sepantaran dengan

Kembang anak sebayanya.
 Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk pauk
dan sayuran
susu formula 2 kali sehari
Riw. Gizi
Anak seering dibelikan jajan ( pentol, chiki,
cireng, sosis, dll ) dan sering makan beli diluar
karena ibu jarang memasak

Anak tinggal serumah bersama ayah, ibu, dan

kakanya
Sumber air PDAM
Riw. Sosial Disekitar rumah tidak terdapat kubangan (-), atau
selokan (-).
Di keluarga ada yang merokok
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
TTV : N: 110X/menit ; RR : 24x/menit ; T axila : 37,6 oC
Berat badan : 16,5 kg
Panjang badan : 96 cm
 Anemis/Icterus/Cyanosis/Dyspneu : - / - / - / -
Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata: mata cowong -/-, sekret (-)
Hidung: sekret (-), darah (-), pernafasan cuping hidung (-), deviasi
septum (-), jembatan hid
Mulut: Mukosa bibir kemerahan, lidah kotor dan tremor (-), gusi
berdarah (-), pharynx hyperemi (+), tonsil hyperemi (+)
Telinga: sekret (-), darah (-)
Leher: Pembesaran kelenjar getah bening : - / - , deviasi trakea (-)
Thorax : Cor :
Pulmo : I: Ictus cordis tidak tampak
I: Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris, P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
retraksi (-) P: Batas jantung dalam batas normal
P: ekspansi dinding dada simetris A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
P: sonor di semua lapang paru
A: suara nafas vesikuler, rh -/- wh -/-
Abdomen :
I : flat, simetris, distensi (-), rose spot (+)
P : supel, nyeri tekan supra pubik (+), H/L/R tak teraba, turgor dbn
P : tympani di seluruh lapang abdomen, meteorismus (+)
A : bising usus (+) normal
Ekstrimitas : Genitalia
- Akral Hangat (+) - Dbn, phimosis (+), bentuk dan ukuran
- Oedem (-) testis normal

- CRT < 2dt

- Rumple leed (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap K : 4,3 mmol/L

Na : 135 mmol/L
Hb : 12.1 gr/dl Cl : 99 mmol/L
Leukosit : 7500/ mm3
Hct : 35.6 %
Thrombosit : 351.000 / mm3
Widal
Salmonella typhi O : (-)
Salmonella typhi H : (-)
Paratyphi A-H : (-)
Paratyphi B-H : (-)
 Daftar Masalah

Demam hari ke 8

Konstipasi

Batuk

Ma/Mi menurun

Jajan sembarangan dan makan makanan di luar rumah

Diagnosis

Diagnosis primer: Tonsilofaringitis + Susp. Typhoid Fever

Diagnosis banding: S. ISK

Pemeriksaan Penunjang

IgM anti Salmonella, Gall kultur (darah), UL

 Terapi

Inf D5 NS 1325cc/24 jam

Inj Paracetamol 3 x 200 mg
Inj Ampicillin 3 x 500 mg IV 3 x 1 vial (1000 mg/vial)
Ambroxol Syr 30mg/5ml 3 x I cth
Nutrisi: Diet TKTP rendah serat dengan cukup kalori dan cukup protein
 Monitoring

Vital sign (Tensi, Nadi, RR, Suhu, Produksi urine)

Keluhan (demam, konstipasi, batuk) dan gejala
 Edukasi

Edukasikan mengenai penyakit yang dialami anak, penyebab, pemeriksaan

yang akan dilakukan, terapi yang akan dilakukan dan prognosis penyakit.
Edukasikan mengenai pentingnya peran orangtua untuk mengatur makanan
dan minuman yang di konsumsi anak untuk kesehatan anak.
Thankyou