ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 20 Oktober 2017, jam 20.40 WIB

Keluhan utama:
BAB cair sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu.
Frekuensi dalam sehari kurang lebih 3-4x dengan volume setengah
gelas aqua. BAB tidak disertai ampas ataupun lendir dan juga tidak
ada darah. Bau tinja seperti bau biasanya. Keluhan disertai adanya
mual muntah. Frekuensi muntah sekali sehari disertai adanya nyeri
perut. Pusing dan demam disangkal pasien. BAK juga dalam batas
normal. Diduga pasien mengalami diare setelah mengkonsumsi
martabak.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) BatukRejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
 Riwayat Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin
Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui

Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan meninggal Tidak diketahui

Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui

Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan meninggal Tidak diketahui

Ayah Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui

Ibu Tidak diketahui Perempuan meninggal Tidak diketahui

Saudara Tidak diketahui

Tidak diketahui - Tidak diketahui

Anak anak Tidak diketahui Tidak diketahui - Tidak diketahui

 Adakah Kerabat yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Artritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi - + -
Jantung - + -
Ginjal - + -
Lambung - + -
Hati - + -
 ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
 Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 65 kg
Berat tertinggi sebulan yang lalu (kg) : pasien tidak tahu
Berat badan sekarang : 65 kg
IMT : 22,49
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir tidak diketahui
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+)Tetanus Imunisasi lengkap
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari
Jumlah / kali : 1 porsi
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (+) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: Tidak ada
Pekerjaan: Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 74x/menit
Suhu : 360 C
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi : normal
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus :-
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuaiumur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : tipis
Oedem : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak meraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit sedang
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : bengkak (-)
Konjungtiva : anemis -/-
Skelra : ikterik -/-
Lensa : jernih
Visus : normal
Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio Konjugate : tidak ada
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli :tidaktuli
Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidakada
Serumen :tidakada
Pendarahan : tidakada
Cairan : tidakada
Mulut
Bibir :pecah-pecah, pucat
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, kariesdentis (-)
Trismus : tidakada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal
Lidah : bersih, tidak hiperemis
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran selaiga
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran pembuluh darah

Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, di garis midklavikula kiri
Perkusi Batas kanan :ICS IV, linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial garis midklavikula kiri
Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruhlapangparu Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : mendatar, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak ada benjolan, peristaltik tidak terlihat, kaput
medusa (-), spider nevi (-), bekas luka operasi (-)
Palpasi :supel,nyeri tekan (+), massa (-), defans muskuler (-), nyeri lepas (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU (+) meningkat
Refleks dinding perut : (+) normal

Alat Kelamin (tidak dilakukan)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem :tidak ada tidak ada
Lain-lain :-
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif positif
Bisep Positif positif
Trisep Positif positif
Patela Positif positif
Achiles Positif positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflekspatologis - -

Colok Dubur(tidak dilakukan)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Belum dillakukan

D. RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki berusia 31 tahun, datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS, keluhan
BAB cair tersebut juga disertai dengan mual, muntah dan nyeri perut pada daerah
epigastrium. Demam dan pusing disangkal, BAK juga dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien rendah yaitu 100/70 mmHg,
frekuensi nadi 74x/menit, suhu tubuh 360 C, frekuensi napas 20x/menit.

E.MASALAH
1. BAB Cair 4x/hari
2. Mual dan muntah
3. Nyeri epigatrium
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. BAB Cair 4x/hari 2 hari SMRS, dapat dikatakan sebagai diare akut(buang air besar
dengan konsistensi cair (mencret) sebanyak 3 kali atau lebih dalam satu hari (24 jam))

Rencana diagnostik :
-) Kultur Tinja

Rencana pengobatan :
-) Oralit
-) Antibiotik (Kloramfenikol)
-) Antidiare (Attapulgit)

Rencana edukasi
-) Mencuci tangan sebelum dan sesudah beraktivitas terutama saat makan
2. Mual dan muntah. Disebabkan karena asam lambung yang meningkat akibat pasien
mengalami penurunan nafsu makan selama pasien mengalami BAB cair

Rencana diagnostik :

Rencana pengobatan :
-) antasida (Mg(OH2 )
-) Omeprazol

Rencana edukasi
-) Makan sedikit tapi serings
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
3.Nyeri epigastric terjadi karena meningkatnya asam lambung atau terjadi infeksi bakteri dan
virus di sekitar lambung ataupun usus sehingga mengiritasi area tersebut.

Rencana diagnostik :
-)

Rencana pengobatan :
-) antibiotik (mulai dengan AB spektrum luas, misal : Tetrasiklin))
-) anti nyeri

Rencana edukasi
-) Makan makanan yang lembut
-) minum obat setelah makan
G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 31 tahun dengan BAB cair 2 hari SMRS diduga Gastroenteritis

akut.

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam