CASE REPORT

Anastesi pada Pasien Hernia Inguinalis Inserkarata dengan Laparatomi Eksplorasi

Disusun oleh :

HALIMA TUSADIA TAHARI 1102012103

DIAN SUCIATY ANNISA 1102012064

Pembimbing :

dr. Hayati Usman, Sp.An

dr. Dhadi Ginanjar Daradjat, Sp.An
dr. Ferra Mayasari, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DR. SLAMET GARUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

FEBRUARI 2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Asep Darojat
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 980568
Tanggal Masuk RS : senin, 06 Februari 2017
Tanggal Operasi : Selasa, 07 Februari 2017
Kamar : IGD
Bagian : Bedah
Keluhan utama : Riwayat penyakit
benjolan yang dahulu :
menetap di lipat Riwayat operasi
Pasien datang dengan keluhan benjolan yang disangkal.
paha kanan menetap di lipat paha kanan sejak 1 hari
Riwayat darah tinggi,
SMRS. Benjolan tidak dapat keluar masuk.
Selain itu pasien juga mengeluh perut kencing manis, penyakit
Keluhan tambahan kembung dan terasa sakit. Pasien juga jantung, dan asma
: nyeri hebat pada mengeluh mual muntah. Muntah lebih dari 3x disangkal.
dan berwarna cokelat ke hijauan. Awalnya Riwayat epilepsi
daerah lipat paha pasien memiliki benjolan di lipat paha kanan disangkal.
sejak 3 bulan SMRS dan dapat keluar (ketika
kanan pasien berdiri) dan masuk (ketika pasien
Riwayat alergi
berbaring). Namun pasien tidak pernah disangkal.
berobat hingga masuk rumah sakit ini.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit Riwayat obat-obatan: Riwayat gaya hidup dan
: keluarga: Pasien tidak sedang kebiasaan:
Riwayat operasi Pasien merokok, sehari 5
Riwayat kejadian mengonsumsi obat-
disangkal. batang.
serupa dalam keluarga obatan, suplemen, atau Pasien menyangkal minum
Riwayat darah tinggi,
disangkal. vitamin tertentu, baik alkohol, atau mengonsumsi
kencing manis, penyakit
Riwayat darah tinggi, dari dokter ataupun obat-obatan terlarang.
jantung, dan asma
kencing manis, beli sendiri. Pasien biasa makan tidak
disangkal. teratur bisa 2-3 x
Riwayat epilepsi penyakit jantung, dan Pasien tidak minum
sehari.Pasien tidak pemilih
disangkal. asma dalam keluarga jamu.
dan tidak punya kesukaan
Riwayat alergi disangkal. disangkal. Riwayat alergi obat tertentu terhadap makanan
disangkal. manis, asin, atau berlemak.
Pasien jarang berolahraga
karena sibuk bekerja.
Status Generalis:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: Composmentis
GCS E4V5M6 = 15
Tanda-tanda vital:
PEMERIKSAAN
Tekanan darah : 220/120 mmHg FISIK
Suhu : afebris
Nadi : 115 x/menit
Frekuensi nafas: 27 x/menit
 Kepala: normosefal, wajah tampak simetris,
rambut hitam distribusi merata, lesi(-), tanda
perdarahan (-).
Mata: lesi silia, supersilia, palpebral (-/-),
strabismus (-/-), nistagmus (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung PEMERIKSAAN
(+/+), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm.
FISIK
Telinga: ADS tampak simetris dan berbentuk
anatomis normal, retroaurikula DS tidak
tampak kelainan.
Hidung: deviasi septum (-), discharge (-).
 Mulut: mukosa bibir tampak kering, gigi geligi
tampak lengkap, lidah tak tampak kelainan.
Leher: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), PEMERIKSAAN
perabaan massa (-), pembesaran tiroid (-), arteri
karotis teraba di kedua sisi. FISIK
Toraks:
Pulmo:
Inspeksi: hemitoraks kanan dan kiri tampak
simetris dalam statis dan dinamis, lesi (-),
retraksi (-).
Palpasi: fremitus taktil dan vokal simetris kanan PEMERIKSAAN
dan kiri.
FISIK
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki (-),
wheezing (-)
 Cor:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea
midklavikularis sinistra
Perkusi: Batas kanan jantung: ICS IV linea
parasternalis dekstra
PEMERIKSAAN
Batas atas jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
FISIK
Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis
sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : Cembung, sikatriks (-), caput medusae
(-), sagging of flank(-),smiling umbilicus (-),
spider navy (-), striae (-).
Auskultasi : BU (+) 9 x/menit di 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, PEMERIKSAAN
shifting dullnes (-). FISIK
Palpasi : Nyeri tekan di seluruh kuadran
abdomen. Nyeri ketok CVA (-), defans muskular
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-), undulasi
(+).
 Ekstremitas: akral hangat, capillary
refill <2 detik, edema tungkai (+/+), A.
dorsalis pedis teraba (+/+).
PEMERIKSAAN
FISIK
 PENATALAKSANAAN
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Pasang NGT + Kateter
Futrolit 500 ml : aminofluid 500 ml/24 jam
Puasa
Laboratorium lengkap
BNO 3 posisi
Terapi : cefoperazone 2 x 1 gr IV
Ketorolac 2 x 30 mg IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
 PRE OPERATIF
Informed consent: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
mengenai rencana, resiko, komplikasi, durasi, dan waktu pemulihan pasien.
Anamnesis (alloanamnesis):
Riwayat asma/alergi : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum kopi : disangkal
Makan terakhir : 6 Februari 2017
Minum terakhir : 6 Februari 2017

STATUS ANESTESI
 Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: GCS 15
Kesan gizi: baik
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/59 mmHg Suhu : afebris
Nadi : 139 x/menit Frekuensi nafas: 24 x/menit
Airway: Hidung: sekret -/-, deviasi septum (-), patensi (+)
Mulut: Mallampati : 2, gigi patah (-), gigi goyah (-), gigi tanggal (-), gigi palsu (-).
Breathing:
Pulmo: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Pola pengembangan dada tampak simetris hemitoraks kanan dan kiri dalam keadaan dinamis
dan statis.

STATUS ANESTESI
 Circulation:
Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Perifer: akral dingin, capillary refill <2 detik (lambat), edema tungkai -/-
Sistem hepatobilier: jaundice (-), hepar dan lien tidak dapat diperiksa.
Sistem genitourinaria: dalam batas normal.
Sistem muskuloskeletal: dalam batas normal.
Klasifikasi ASA: IV kode E pasien memerlukan operasi hernioraphy segera (cito).
Premedikasi: -

STATUS ANESTESI
 PERI-OPERATIF
Siapkan stetoskop, sarung tangan steril, ETT no. 7, spuit 10 cc,
stylet/mandarin, konektor, mesin anestesi, gas (air, O2, gas volatil
isoflurane), plester Hipafix, suction, dan lampu operasi.
Pasien berbaring telentang di atas meja operasi OK. Pasang EKG, manset
tekanan darah, saturasi oksigen, layar monitor dinyalakan, mesin
anestesi dinyalakan.
Pukul : induksi dimulai dengan injeksi ketamin 100 mg secara bolus IV
sebagai hipnosedatif.
Pukul 15.55 : dilanjutkan injeksi Rocuronium 50 mg secara bolus IV
sebagai muscle relaxan.
Pukul 15.55 : dilanjutkan injeksi fentanyl 50 g sebagai analgesik. lalu
dilakukan bagging.

STATUS ANESTESI
 Pukul 15.55 : disuntikkan deksamethaason dosis 10 mg bolus IV untuk
menjadi bronkodilator.
Intubasi dengan ETT no. 7 dengan cuff dan Guedel terpasang .
Dilakukan dengan rapid sequence intubation. Dengan stetoskop, periksa
bunyi nafas (bunyi nafas paru kanan harus sama dengan paru kiri).
Airway maintenance dilakukan dengan sistem nafas terkendali yang
dihubungkan dengan pipa O2 : N2O : isoflurane = 2 : 2 : 0.8.
Pukul 16.00 : operasi LE dimulai. Tanda-tanda vital dimonitor setiap 15
menit.
Pukul 18.00 : operasi selesai. Mulai dilakukan tindakan ekstubasi.
Pukul 18.00 : tindakan anestesi dinyatakan selesai dengan total durasi
anestesia 90 menit, lalu pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
beberapa waktu kemudian.

STATUS ANESTESI
 Jam T N R S INPUT OUTPUT KET

16.00 110/62 124 14 AF Asering (2 labu) 500cc

16.15 105/57 118 14 AF 500cc
16.30 106/55 116 14 AF Asering+ fentanyl 500cc
16.45 99/48 117 14 AF 500cc
17.00 98/47 115 14 AF 500cc
17.15 110/56 117 14 AF 500cc
17.30 115/62 116 14 AF Gelafusin 500cc 500cc
17.45 110/65 117 14 AF RL 500cc 500cc
18.00 120/80 90 14 AF Metronidazole 500mg 500cc

STATUS ANESTESI
 POST-OPERATIF

Alderete Score Instruksi Post op:

Aktivitas = 2 Pasien dirawat di ruang pemulihan sambil

dilakukan:
Pernafasan = 2 Observasi tanda-tanda vital: 1 jam pertama
setiap 15 menit, dan 1 jam kedua dan
Sirkulasi = 2 seterusnya setiap 30 menit.
Kesadaran = 2 Observasi urin.

Warna kulit = 2 Cek lab lengkap 6 jam post-op.

Analgetik : fentanyl 15 tetes/menit
Imobilisasi pasien selama 24 jam.
Diet biasa setelah bising usus (+), flatus (+).

STATUS ANESTESI
Tinjauan Pustaka
DEFINISI

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga
bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui
defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik
dinding perut.
ETIOLOGI
Lemahnya dinding rongga
perut. Dapat ada sejak lahir
atau didapat kemudian dalam Akibat dari pembedahan
hidup. sebelumnya.

Kongenital Aquisial adalah hernia yang buka

disebabkan karena adanya defek
- Hernia Kongenital Sempurna bawaan tetapi disebabkan oleh
- Hernia Kongenital Tidak fakor lain yang dialami manusia
Sempurna selama hidupnya
KLASIFIKASI
Keadaannya
- Hernia inkarserata
- Hernia strangulata

Bagian Hernia Sifatnya

- Isi Hernia - Hernia reponible
- Kantong Hernia - Hernia irreponible
- Pintu Hernia
- Leher Hernia

Menurut Lokasi
- Hernia Inguinalis
- Hernia Umbilicalis
- Hernia Paraumbilicalis
- Hernia Femoralis
- Hernia Epigastric
PATOFISIOLOGI
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan,
terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan
menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah
mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih
dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus
minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal
meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang
barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui
defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,
hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi
pada semua.
PENATALAKSANAAN

Tatalaksana

Konservatif Operatif

Open Anterior Tension free

Bantalan Open Posterior
Reposisi Repair (Teknik repair with Laparaskopi
Penyangga Repair
Bassinni) Mesh
Anestesi pada Pasien Hernia Inguinalis Dextra
dengan Laparatomi Eksplorasi
REGIONAL ANESTESI

Bedah abdomen
atas bawah pediatrik 07 Bedah eksteremitas
bawah
01
Bedah obgyn
06

INDIKASI 02 Bedah Panggul

05
Bedah abdomen
bawah 03 Tindakan daerah
04 rectum perineum
Bedah urologi
 KONTRAINDIKASI

RELATIF ABSOLUT

Infeksi sistemik Pasien menolak

Infeksi sekitar tempat suntikan Infeksi pada tempat suntikan
Kelainan neurologis Hipovolemia berat, syok
Kelainan psikis Koagulapatia atau mendapat terapi
koagulan
Bedah lama
Tekanan intrakranial meningkat
Penyakit jantung
Fasilitas resusitasi minim
Hipovolemia ringan
Kurang pengalaman tanpa didampingi
Nyeri punggung kronik konsulen anestesi.
REGIONAL ANESTESI
Spinal: gunakan jarum ujung pensil berukuran 25G atau yang lebih
kecil, dengan bupivacaine 0.5% dalam 1.6-2.0 ml dekstrosa,
tergantung dari tinggi dan ukuran lingkar perut pasien. Pasien
yang lebih tinggi diberikan dosis yang lebih banyak, sementara
pasien yang lebih berat diberikan lebih kecil, karena tekanan
ruang spinalnya lebih tinggi. Tinggi blok biasanya pada level T6.
Epidural: kanula diposisikan di ruang L2/3 atau L3/4, dan dosis
uji standar digunakan. Dosis utama (loading dose) diberikan tahap
demi tahap untuk menaikkan tinggi blok dengan perlahan, sampai
mencapai level T6.
Untuk menambah kekuatan blok sensoris, dapat ditambahkan
fentanyl dosis 10 mcg pada spinal dan dosis 50-100 mcg pada
epidural.
GENERAL ANESTESI

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri

secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat
pulih kembali (reversible). Komponen anestesi yang
ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.
GENERAL ANESTESI
Penilaian jalan
nafas
Edema jalan nafas tidak selalu
dapat diprediksi, tetapi adanya
stridor dan/atau edema wajah
dapat merupakan petunjuk.
Laserasi lidah atau mukosa pasca-
kejang mungkin menjadi penyulit
intubasi Intubasi
Untuk menangani respon
hemodinamik terhadap laringoskopi
Induksi dan intubasi, dapat dipilih:
Ketamin adalah suatu rapid acting
Pre-oksigenasi sedikitnya 3
non barbiturat general anesthethic
menit diikuti dengan agen
induksi kerja cepat: Ketamin mempuyai efek analgesi
thiopentone (thiopental) 4-5 yang kuat sekali akan tetapi efek
mg/kg atau etomidate 0.2 hipnotiknya kurang (tidur ringan)
mg/kg, dan suxamethonium yang disertai penerimaan keadaan
1-1.5 mg/kg. lingkungan yang salah (anestesi
disosiasi).
INTUBASI TRAKEA
Mempermudah pemberian
01 anestesi

Mempertahankan jalan
nafas agar tetap bebas 02
Mencegah kemungkinan
03 aspirasi lambung

Mempermudah penghisapan
sekret trakheobonkhial 04

Pemakaian ventilasi
05 yang lama

Mengatasi obstruksi
06
laring akut
RAPID SEQUENCE INTUBATION

Rapid Sequence Intubation (RSI) adalah suatu prosedur tehnik

intubasi yang dilakukan setelah preoksigenisasi, kemudian
induksi dengan menggunakan obat induksi yang poten lalu
diikuti pemberian obat pelumpuh otot dengan kerja cepat
untuk dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan paralisis
motorik untuk tujuan intubasi secara cepat.
RAPID SEQUENCE INTUBATION

Kegagalan untuk ventilasi

Ketidakmampuan untuk
mempertahankan patensi
jalan napas
Kegagalan untuk mengoksidasi
Ketidakmampuan untuk
melindungi jalan napas
terhadap aspirasi Antipasi keadaan buruk
yang dapat menyebabkan
kegagalan nafas

INDIKASI
SYOK HIPOVOLEMIK

Syok hipovolemik adalah syok yang terjadi akibat

berkurangnya atau penurunan volume cairan
dalam tubuh. Penyebab primernya adalah defisit
volume IVF sehingga perfusi jaringan menurun.
SYOK HIPOVOLEMIK
GEJALA SYOK
Kehilangan
(% blood volume) Syok Gejala
15% --- ---
15-25 % Ringan Nadi naik sedikit
Tensi turun sedikit
25-30 % Sedang N = 100 - 120
T = 90 100
Vasokonstriksi-Pucat-Oliguria
>30% Berat N > 120
T < 60 / lebih rendah
Vasokonstriksi hebat-Anuria
Terapi Syok Hipovolemik :
Letakkan pasien pada posisi terlentang
Berikan oksigen sebanyak 5-10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup
muka
Lakukan kanulasi vena tepi dengan kateter no. 16 atau 14 perkutanius atau
vena seksi. Kalau perlu jumlah kanulasi vena 2-3 tergantung pada tingkat
kegawatan syok.
Beri infus dengan cairan kristaloid atau koloid. Tujuan utama terapi adalah
memulihkan curah jantung dan perfusi jaringan secepat mungkin.
Diskusi
 Pada kasus ini dilakukan operasi laparotomy eksplorasi cito
dengan GA. GA dipilih oleh karena beberapa keuntungannya sesuai
dengan tinjauan pustaka, yaitu onsetnya yang cepat (kurang dari 5
menit), serta terkontrolnya tekanan darah dan syok. Selain itu,
sehingga pemberian RA yang mengharuskan pasien berada dalam
posisi tertentu menjadi lebih sulit.
Untuk induksi, pada kasus ini diberikan ketamine 150 mg.
ketamine diberikan karena merupakan pilihan yang tepat dengan
kondisi pasien yaitu kondisi syok karena ketamine memiliki efek
menaikan tekanan darah dan efek depresi pernapasan sangat kecil
dibandingkan agent hipnotik lain. Pemberian ketamine juga harus
diberikan dengan Antisialagogue seperti sulfas atropin untuk
mengurangi efek samping dari ketamine sendiri yaitu
hipersalivasi.
 Pemberian rocuronium bromide sebagai agen relaksan otot
skeletal juga membantu prosedur ini karena ia mencegah
terjadinya spasme laring dan refleks jalan nafas atas, sehingga
memudahkan pengendalian pernafasan selama operasi.
Penggunaan isoflurane sebagai agen rumatan anestesi sudah tepat.
Isoflurane merupakan gas yang paling aman di antara gas-gas
volatil lainnya.
Pasien dengan laparotomy dan disertai syok hipovolemik yang
telah dikoreksi dapat dirawat diruang pemulihan tanpa harus
dirawat di ICU, namun dengan catatan harus dilakukan rehidrasi
yang tepat dan perawatan luka secara teratur.
 DAFTAR PUSTAKA
R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran
EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.

Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid
II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal
313-317

Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006.

Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.

R. Bendavid, J. Abrahamson, Mauruce E. A, dkk. Abominal Wall Hernias (Principles and

Management). Edisi I. Penerbit Sringer-Varlag. New York. 2001.

Morgan and Mikhails. 2013. Airway Management on Clinical Anesthesiology. Edisi V. New
york. : McGraw-Hill Education. p309-342.

Gaol, Hasiana Lumban, dkk. 2012. Airway Management pada Kapita Selekta Kedokteran. Edisi
II. Jakarta : Media Aesculapius. p538-559.