Morning Report Jaga IGD

Hari Senin-Selasa, tgl 23-24 Oktober 2017

Jam 16.00 Wita - 07.00 Wita

DM Maulinda Permatasari

Pembimbing : dr. Hendri Purnama , Sp.OT

Residen Jaga : dr. Dimas
Kasus
Identitas
Nama : Ny. M
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam

MRS tanggal 23 Oktober 2017 Pukul 17.00 WITA.

KU : luka pada payudara kiri

RPS :
Pasien datang dengan keluhan luka pada payudara kiri sejak 2 minggu SMRS.
Awalnya pasien mengeluhkan adanya benjolan sejak 2 tahun lalu sebesar kelereng
pada payudara kiri. Benjolan ini kemudian membesar dan pecah sejak 2 minggu
terakhir. Pasien mengeluh adanya keluar cairan dari puting sebelah kiri warna
kemerahan. Keluhan ini disertai demam, dan nyeri pada payudara kiri. Pasien
juga mengeluh tidak nafsu makan, badan lemas, dan berat badannya turun
sebanyak 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Keluhan nyeri pada tulang disangkal.
Keluhan sesak nafas ataupun nyeri dada tidak ada. Keluhan benjolan pada ketiak
disangkal. Saat ini pasien sedang tidak menyusui. Pasien menarke pada usia 11
tahun, teratur. Pasien menikah usia 20 tahun dan memiliki 2 anak dengan ASI
hingga usia anak 2 tahun, penggunaan KB (-), obat-obatan (-), alkohol (-), rokok
(-). Riw. Keganasan di keluarga (-).
RPD : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada payudara kanan namun
hanya dilakukan pembersihan luka dan dokter pernah menyarankan pasien untuk
pemeriksaan lebih lanjut namun pasien menolak. Pasien memiliki riw. DM tak
terkontrol sejak 4 tahun terakhir, HT tak terkontrol 5 tahun terakhir.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit, regular, adekuat
Pernafasan : 20 x/menit
Temperatur axila : 37,4 o C
SO2 : 98%
Status Generalis
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor,
diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+),
Hidung : Sekret hidung (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Mukosa bibir tampak basah, sianosis (-), perdarahan (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Paru :
Inspeksi : Tampak simetris, pergerakan simetris, retraksi
suprasternum(-)
Palpasi : Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalis
Jantung:
Inspeksi :Ictus cordis tampak pada ICS 5 midclavicularis sinistra
Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicularis sinistra
Perkusi : Normal pada batas jantung
Auskultasi : S1S2 kesan normal, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas
Ekstremitas superior : Akral hangat, pucat (-/-), edema (-/-), CRT < 2
Ekstremitas inferior : Akral hangat, pucat (-/-), edema (-/-), CRT < 2
Status Lokalis
Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : ulkus (+) dgn diameter 2x3 cm dengan dasar merah,
discharge (+) pus, tampak hiperemis (+), retraksi puting (-), kulit tampak
kering (+), benjolan regio aksila sinistra (-), suprainfra klavikula (-)
Palpasi : teraba benjolan dgn diameter 6x6 cm dengan batas tidak
tegas dari sekitar arah jam 6 hingga jam 12 sekitar puting, terasa keras, hangat,
nyeri tekan (+), benjolan pada aksila, suprainfra klavikula (-), discharge pus
(+)
Foto Klinis
Foto Klinis
Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan DL, GDS, SE, G2PP, Ur, Cr, HBsAg, AbHIV, CEA, Ca 153
1. FNAB
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Lengkap
Leukosit : 11.960
Hemoglobin : 12,8
Hematokrit : 37,4%
Trombosit : 732.000
GDS : 364
Ur : 20,0
Cr : 0,5
Na : 134
K : 4,1
Cl : 95
HbsAg : NR
112 : NR
Diagnosis Sementara
Susp. Ca mammae
Penanganan
IVFD NaCl 1500 cc/24 jam
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj Na Metamizole 3 x 500 mg IV
inj. Ranitidin 2x1 amp
Co.dr. Sp.PD
R/FNAB

Back
Terima Kasih
 Daftar Pasien
Total Pasien
Pasien MRS : 3 pasien
Pasien Pulang : 4 pasien
Total Pasien : 7 pasien

No. Nama JK Usia Diagnosa Penatalaksanaan

1. Tn. S L 35 th CKR + ICH temporal S + SDH 1. IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm

2.Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
3.Inj. Na metamizole 3x1 MP
4.Inj. Ranitidin 2x1 amp

2. Ny. M P 43 th Susp. Ca mammae IVFD NaCl 1500 cc/24

jam
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
IV
Inj Na Metamizole 3 x
500 mg IV
inj. Ranitidin 2x1 amp
Co.dr. Sp.PD
R/ biopsi
No. Nama JK Usia Diagnosa Penatalaksanaan

3. Tn. AAM L 19 th Vulnus laseratum reg. Digiti - Primary Suture

III manus D - Inj Tenatus Toksoid 0,5 cc
- Inj Tetanus
Immunoglobulin (Tetagam)
250 ui
-Obat pulang :
As. Mefenamat 3x500mg
Cefadroxyl 2x500 mg
4. An. IS L 14 th Vulnus Punctum Regio - Cross Insisi
Plantar Pedis D - Inj Tenatus Toksoid 0,5 cc
- Inj Tetanus
Immunoglobulin (Tetagam)
250 iu
No. Nama JK Usia Diagnosa Penatalaksanaan

5. Tn. A L 42 th CKR -Venflon

-Inj. Na metamizole 1 amp
-Inj. Ranitidin 1 amp
-obervasi

6. An. LO L 56 th Retensio urine - pasang DC

7. An. Y.T P 11 th CKR + CF. Tibia fibula D -IVFD RL 1500cc/hari

+ vulnus laseratum -Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
reg.frontal D -Inj. Na metamizole 3x1 amp
-Heacting
-Pro ORIF elektif

Next