Actualizacin en el manejo

Antihipertensivo. Que hay de

nuevo?
 El Dao de Organo Blanco Precede en Dcadas
a los Eventos Clnicos
Factores de riesgo: diabetes, obesidad, tabaquismo, edad

Vasoconstriccin
Hipertrofia vascular
Disfuncin endotelial Apoptosis Arritmia
Aterosclerosis HVI I. Cardaca
Fibrosis IAM
Muerte
ACV
HTA Enfermedad
vascular Trastornos
cognitivos

Estado Disminucin de FG
protrombtico Proteinuria/albuminuria Insuficiencia renal
Glomerulosclerosis
 El papel de la FC en la enfermedad
cardiovascular
Frecuencia cardiaca elevada
+
+
Aterosclerosis
Falla cardiaca
Disfuncin Endotelial
Demanda de oxgeno
Stress oxidativo
Contractilidad Ventricular
Estabilidad de laPlaca
+ RelajacinVentricular
RigidezArterial +

Isquemia Remodelamiento
Consumo de Oxgeno Hipertrofia Cardiaca
Duracin de la distole
Perfusin Coronaria
Palatini P. Prog Cardiovasc Dis. 2009 Jul-Aug;52(1):46-60
 Mecanismos Hemodinmicos en HTA

Organo Tiempo, aos Mecanismo

Respuesta Regulacin
- adrenerg. descendente

Volumen Reduccin de
Latido distensibilidad arterial

Gasto
Combinacin
Cardiaco

Mayor reactividad vasc.

Arteriola

Resistencia Hipertrofia vascular

Vascular
Disfuncin endotelial
 Presin Arterial Sistlica Presin Arterial Diastlica
(mmHg) (mmHg)

PREHIPERTENSION* 120 139 80 89

HTA GRADO 1 140 159 90 99

HTA GRADO 2 160 100

* No se recomienda ningn po de tratamiento farmacolgico, si cambios de es lo de vida

a retrasar aparicin de HTA .

The Journal of Clinical Hypertension 2013

JAMA Published online December 18, 2013
JAMA Published online December 18, 2013
Hypertension. published online November 15, 2013;
Guas Europeas de Hipertensin Arterial Clasificacin de la presin arterial

European Heart Journal (2013) 34, 21592219

 Estrategias de manejo antihipertensivo 2016 ESH/ESC

1. Reduccin de PA 1. Reduccin de PA
< 20/10 mmHg. > 20/10 mmHg.
2. Riesgo CV 2. Riesgo CV
bajo/Moderado Alto/Muy alto

Monoterapia dosis bajas Terapia combinada dosis bajas

No metas de PA

Cambiar a otro Aumente a Terapia combinada Agregar otra

diferente dosis plena Dosis plenas droga

No metas de PA

Busque llegar Combinacin Cambiar a otra 3 drogas

a dosis plenas a dosis plenas Combinacin diferente combinadas
a dosis plenas
European Heart Journal (2016) 34, 21592219
 Objetivos de PA en la HTA
Excepcin a la Regla General

*En pacientes con Diabetes se recomienda una PAD <85 mmHg (IA)

*En pacientes ancianos hipertensos (menores de 80 aos) existe

suficiente evidencia para recomendar la reduccin de la PAS entre
140 -150 mmHg (IA). Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en
buen estado de salud

*El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 aos (IB.

Se aplica a octogenarios en buenas condiciones fsicas/mentales

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2016

 Recomendaciones de la Gua ESH/ESC 2016

Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo

PA < 140/90 mmHg Clase I Nivel B

En los pacientes hipertensos con Sndrome Metablico el objetivo

de presin a alcanzar con el tratamiento son cifras <140/90 mmHg

...cuanto antes mejor... sustituye al

paradigma ...cuanto ms bajo mejor...

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2016

COMBINACIONES ACEPTADAS
ESH/ESC

Inhib SRAA+Diurtico
Inhib SRAA+Calcio/antagonista
Calcio/antagonista+Diurtico
B/Bloqueador + Calcio/antagonista
 Guas ESH-ESC 2013
La frecuencia cardiaca elevada est relacionada con riesgo de
morbi/mortalidad cardiovascular as como a la mortalidad por
otra causa
Respuesta Complementaria en diferentes grupos de
Pacientes en reduccion de TA diastolica con la
combinacion Bisoprolol-Amlodipino

Adapted from Buhler FR. J Cardiovasc Pharmacol 1988;12(Suppl 8)S156-S162.

2011 Merck KGaA. All rights reserved. Please read Disclaimer

Bisoprolol-Amlodipino produce una reduccin
significativa de la TA en las primeras 4 semanas

82.5% de los pacientes alcanzaron la meta (<140/90 mmHg)

Observational open-labelled, non-comparative survey of 801 patients with stage 2 hypertension in
169 indian centres.
Adapted from Rana R & Patil A. Indian Pract 2008;61:225-34.

2011 Merck KGaA. All rights reserved. Please read Disclaimer

 Recomendaciones actualizadas
Las medidas ambulatorias de la PA mediante MAPA o mediante
automedida (AMPA) se correlacionan ms estrechamente con el
pronstico y la lesin de rganos diana que la medida clnica

La decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico depender no solo

del nivel de PA, sino tambin del RCV (Evaluar lesion de organo
blanco) IA
El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de la
reduccin de la PA, independientemente del frmaco utilizado,
pudiendo ser iniciado el tratamiento con diurticos tiazdicos, o tipo
tiazidas (indapamida, clortalidona), IECAS o ARA2, antagonistas del
calcio o betabloqueantes IA

Todo paciente DBT II no hipertenso debe tener un MAPA por lo menos

cada 2 aos y un Paciente Prehipertenso un MAPA anual
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2016
 Recomendaciones Actualizadas
La HTA en especial la HTA Sistlica y la PP elevada (>50 mmHg)
acelera los cambios propios del envejecimiento en el SNC.

El tto Antihipertensivo mejora el deterioro cognoscitivo y previene

nuevos casos de demencia y modifica la progresin de las ya
establecidas( A1b)

Los IECA o ARA 2 estaran especialmente indicados en hipertensos

con hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria o proteinuria
para preservar la funcin renal y retrasar la evolucin de la enfermedad
renal crnica

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2016

CONSENSO LATINOAMERICANO DE HTA EN PACIENTES
DBT II Y SINDROME METABOLICO
Evaluacin de la Lesin Silente de rgano
Blanco en Pacientes Hipertensos
HVI Electrocardiogrfica (Indice Sokolow-Lyon > 3.5 mV;
RaVL > 1.1 mV; Producto voltaje Cornell > 244 mV/ms)
HVI Ecocardiogrfica [IMVI > 115 g/m2 (v) o > 95 (m)]

l Grosor Intima-Media carotdeo > 0.9 mm o placas

l Velocidad Onda Pulso cartido-femoral > 10 m/s
l ndice tobillo-brazo < 0.9

l ERC con FGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (estado 3)

l Albuminuria: 30-300 mg/24 h; o cociente Alb/Cr 30-300 mg/g
(3.4-34 mg/mmol) en orina de la maana

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

 Mecanismos Hemodinmicos en HTA

Organo Tiempo, aos Mecanismo

Respuesta Regulacin
- adrenerg. descendente

Volumen Reduccin de
Latido distensibilidad arterial

Gasto
Combinacin
Cardiaco

Mayor reactividad vasc.

Arteriola

Resistencia Hipertrofia vascular

Vascular
Disfuncin endotelial
Progresin Hemodinmica de la HTA
HTA inicial: aumento del gasto cardiaco(GC), con
aumento relativo de de la resistencia vascular
perifrica(RVP).

HTA establecida: Descenso del gasto cardiaco y

aumento de la RVP

HTA Tardia: Descenso del GC (25%) y marcado

aumento de la RVP (25%-30%)
 HACEMOS FISIOLOGIA CLINICA?
Evaluacion Vascular no Invasiva: Un Ejercicio Clnico Diagnstico por Excelencia

Gasto Distensibilidad Distensibilidad Resistencias

Cardiaco Central Perifrica Perifericas

Corazn Aorta Art. Musculares Microcirculacin

Velocidad de Onda de Pulso

Aumentacin Central Aumentacion Perifrica

Espesor Intima Media

Cardiografia por Impedancia Placas Aterosclerticas
Test de Endotelio
Cardiografa por Impedancia
Mtodos Tonomtricos - Complior
Mtodos Oscilomtricos Mobil-O-Graph
Velocidad de Onda de Pulso (VOP)
La reduccin de la complacencia genera HTA y la
HTA genera rigidez que se traduce en aumento de
la VOP

La rigidez Aortica (medida a traves de la VOP) es un

factor de prediccin independiente de mortalidad de
todas las causas y cardiovascular en pacientes con
HTA esencial.

.
Eur Heart J 2006;27:2588-605
 A los 25 aos

A los 50 aos

A los 75 aos
 A los 20-25 aos

edad arterial de 50-60

aos
Mecnica Vascular
RESISTENCIA
INDICE CARDIACO VASCULAR VOLUMEN

Adapted with permission from Sergio A. Gonzalez et al. Hypertension Centre, Hospital Austral.
Patrones Hemodinmicos
HEMODINAMIA NORMAL

GASTO CARDIACO

VOLUMEN INTRAVASCULAR RESISTENCIAS PERIFERICAS

Patrn Normodinmico
Patrones Hemodinmicos
HIPERDINMICO
IC > 4 L/min/m2
1
IRVS normal o disminuido

< de 45 aos
GASTO CARDACO
Hombres

PreHTA - HTA borderline - E1

IMC aumentado

SNS FC
V Sist

Hiperfiltracin

VOLUMEN RESISTENCIAS Ateroesclerosis temprana

INTRAVASCULAR PERIFRICAS
Patrones Hemodinmicos
HIPODINMICO
2 IC < 2.5 L/min/m2
IRVS > 2390 dynas.seg.cm-5.m2

> a 60 aos
GASTO CARDACO
SNS

tono 1 Vasoconstriccin renal

y sistmica
Renina

VOP PA central

Perfusin Trastornos
muscular metablicos

VOLUMEN RESISTENCIAS
INTRAVASCULAR PERIFRICAS
Porque no rastrear la aterosclerosis subclinica?
Sillesen H, Falk E

Poblacion en riesgo asintomatica

Riesgo Intermedio:
Bajo Riesgo : 6% FRS area gris Alto Riesgo : 20% FRS

opcional

Historia Prueba de
Familiar Diabetes
aterosclerosis

Reclasificacin

Bajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo

Modificado de SHAPE, ACCF/AHA 2010 Guidelines

Naghavi M : SHAPE Task Force Report Am J Cardiol 2006; 98: 2H 15H

The Lancet 2011; 378: 645 - 646

 CASO CLINICO: Paciente masculino, 55 aos, AHF + ECV.
HTA (PA 156/94 mmHg), DLP (CT 250 HDL 40 LDL 170 Tg 170);
Sedentario
No TBQ, DBT, HVI o microalbuminuria. Sin complicaciones clnicas.

Riesgo Framingham 19 pts.= 16% de morbimortalidad CV a 10 aos

Riesgo ESH / ESC Moderado= Morbilidad CV 15-20% Mortalidad= 4-5%

EIM y/o Placas y/o VOP y/o Funcin Endotelial

Riesgo de morbimortalidad a 10 aos > 25%

ARIC investigators JACC 2010; 55: 1600-1607
Lamina C et al, MONICA substudy European Heart Journal 2006; 27: 2580 2587
Hansen T, Staesen J, Torp Pedersen C Circulation 2006; 113: 664 670
Sciacua A et al European heart Journal 2005; 26: 921-927
1.El objetivo numero uno de la hipertensin arterial aun sigue siendo la reduccin
de las cifras de presin.

2. Todas las guas de una u otra forma involucran el riesgo global para el
tratamiento de la presin arterial.

3. Las metas de reduccin de la presin arterial aceptada en la mayora de las guas

es < 140/90 mmHg y para > de 80 aos < 150/90 mmHg. (IB)

4. Los tratamientos no farmacolgicos logran reducciones significativas de la

presin arterial.

5. La decisin sobre la clase de antihipertensivo utilizar como terapia inicial,

podra estar condicionada por la edad, raza, riesgo cardiovascular asociado o
condicin clnica asociada.
CONCLUSIONES
En la mayora de pacientes ser necesario un tratamiento
combinado con al menos dos frmacos, y en un 15-20% de 3 o
ms

Segn el estudio SPRINT parece prudente aconsejar una

reduccin de la PA entre 130-139 mm Hg de PA sistlica y una
PA diastlica entre 80-85 mm Hg, posiblemente ms cerca de
130/80 mm Hg que de 140/90 mm Hg, en algunos casos
valorando el riesgo/beneficio individual (Pacientes Hipertensos
de riesgo elevado)

El estudio HOPE-3, muestran que el beneficio del tratamiento

antihipertensivo en sujetos de riesgo intermedio solo se observa
en los que presentaban cifras de PA elevadas (PA sistlica
>140 mm Hg)
Rev Esp Salud Publica. 2016;Vol. 90: 24 noviembre:
CONCLUSIONES
Independiente del rango de edad, todo paciente con HTA estado II o
HTA severa, requiere manejo farmacolgico en terapia de combinacin

El tto antihipertensivo esta recomendado en ptes con HTA grado 3

independientemente del riesgo CV y en ptes con HTA grado 1 y 2 que
tienen muy alto riesgo cardiovascular (IB)

Todos los pacientes entre 40 y 79 aos de edad, que tengan HTA

estado I se benefician del manejo farmacolgico

En menores de 40 aos con HTA estado I sin evidencia de lesin de

rgano blanco ni comorbilidades (DM, ERC), puede darse manejo con
medidas no farmacolgicas (IIb B)
CONCLUSIONES
HTA de bata blanca: Tienen con frecuencia otros
factores de riesgo cardiovascular asociados, algunos
lesin de rgano blanco: en estos pacientes con
mayor riesgo cardiovascular podra indicarse el
tratamiento farmacolgico junto a los cambios en el
estilo de vida (IIb, C)

Hipertensin enmascarada: Cuando se identifica,

debe ser considerado el tratamiento farmacolgico
junto a los cambios en el estilo de vida, pues su
riesgo es muy similar al observado en sujetos con
HTA clnica (IIa, C).
 Todas las Guias no son un sustituto
para el juicio clnico
Las decisiones teraputicas deben
considerar cuidadosamente e
incorporar las caractersticas
clnicas y circunstancias de cada
paciente individual.
MUCHAS GRACIAS