Conf dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino

2015
 Miopatiileinflamatorii idiopatice afectiuni
autoimune caracterizate prin :
- slabiciune musculara proximala,
- anduranta musculara scazuta
- inflamatie a musculaturii striate.
 I PM idiopatica a adultului
II DM idiopatica a adultului
III PM/DM asociata neoplaziei
IV PM/DM juvenila
V PM/DM overlap
VI Miozita cu corpi de incluziune
VII Alte miozite: eozinofilica, cu celule
gigante,osifianta

Vincze Melinda, Danko K. Idiopathic inflammatory myopathies . Best Practice & Research
Clinical Rheumatology. 26 (2012) 2545
 Morbiditate si mortalitate in relatie cu
complicatiile cardiace, pulmonare si musculare.
Incidenta anuala : 1 caz la 100.000 de persoane
peste tot in lume.
Varfuri de incidenta:
- varsta 10-15 ani
- varsta 45-60 de ani
Exceptie: miozita cu corpi de incluzie care apare la
pacientii peste 50 de ani.
PM/DM F
Miozita cu corpi de incluzie B
Dalakas M, Hohfeld R.Polymyositis and
dermatomyositis.Lancet.2003;362:971-982
Greenberg SA. Proposed immunologic models of the inflammatory myopathies and potential
therapeutic implications. Neurology 2007; 69:2008
 Slabiciune musculara proximala, simetrica
- lent, sapt.-luni

centura pelvin : dificultate n flexia

coapsei/abdomen (urcat/cobort scara)

centura scapular : dificultate n ridicarea braelor

(pieptnat / mbrcat)

m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern,

nu poate menine vertical capul
- Mm respiratori si m faringiana uneori afectata;
- Mm extraoculari NU sunt afectati!
- Mialgia nu este frecventa ! ( prezenta in 30% cz)
NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia
reumatica, in fibromialgie sau in miozita virala sau
bacteriana!
- Examen neurologic normal!
- Atrofia musculara - in boala avansata, severa
 Rash-ul heliotrop (rosu-violaceu) pleoapa
superioara, asociat cu edem;
Rash eritematos pe fata, gat si toracele anterior
(semn in V) sau pe spate si umeri (semnul salului)
pe genunchi, coate, maleole exacerbat de
expunerea la soare;
Rash Gottron sau papule pe articulatiile MCF si
IFP. Cand rash-ul devine cronic scuame.
Caracteristic : anse capilare dilatate la baza pliului
unghial cu cuticule, ingrosate, distorsionate si
neregulate;
Ariile palmare si laterale ale degetelor devin
aspre, crapate, cu linii orizontale murdare-
asemnatoare mainii de mecanic
Papule Gottron si Fotosensibilitate cu evitarea
teleangiectazie spatiului interdigital -
periunghiala- dermatomiozita
dermatomiozita
Mana mecanicului Eritem facial in
dermatomiozita
 Rash-ul decolteului in
Rash heliotrop - dermatomiozita
dermatomiozita
 Slabiciunea musculara usoarasevera,
tetrapareza.
Uneori forta musculara este normala in
dermatomiozita sine miozita sau dermatomiozita
amiopatica.
Biopsia musculara in astfel de cazuri arata
afectare musculara subclinica cu inflamatie
perivasculara si perimisiala.
La copii, dermatomiozita se aseamana cu boala
adultului insa cu manifestari extramusculare mult
mai frecvent.
Dermatomiozita poate fi asociata cu cancerul sau
overlap cu sclerodermia sistemica si boala mixta
de tesut conjunctiv.
 Miopatie subacuta.
Daca in DM rash-ul asigura recunoasterea rapida a bolii, debutul
polimiozitei nu este asa usor de identificat.
Polimiozita mimeaza o serie de miopatii si ramane un diagnostic
de excludere.
Cea mai frecventa miopatie cu care este confundata polimiozita
este miozita cu corpi de incluzie suspectata in multe cazuri de
presupusa polimiozita care nu raspunde la tratament.
In special la barbatii >50 de ani, o boala like-polimiozita este
miozita cu corpi de incluzie pana cand se dovedeste altceva.
Alte afectiuni confundate cu polimiozita includ:
- miopatiile toxice si endocrine,
- dermatomiozita sine dermatita,
- unele distrofii,
- unele miopatii lent progresive
 Contracturi articulare apar in DM.
Disfagia afectare a musculaturii striate
orofaringiene si a esofagului superior.
Tulburari cardiace:
- defecte de conducere atrioventriculara,
- tahiaritmii,
- miocardita la pacientii cu boala acuta.
Afectare pulmonara slabiciunea musc.
respiratorii sau a bolii interstitiale pulmonare
la cei cu ac anti- tRNA sintetaza sau la
glicoproteina like mucina(KL-6).
 subcutanate numai in DM,
Calcificarile
uneori ulceratii, infectii, durere la locul de
compresie ( coate, fese, spate).
Simptome generale: febra, stare de rau
general, scadere in greutate, artralgii si
fenomen Raynaud.
 HLG: leucocitoza (50%cz), trombocitoza
Reactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz)
Mioglobinuria
FR + ( 50% cz)
Enzime musculare :
- CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei
- CK normal: PM boala cronica, boala finala
miozita cu corpi cu incluzii
miopatie indusa de cortizon
- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescute
NB: in practica curenta se determina : CK si aldolaza
- Ac antinucleari + 80% DM si PM / 15% miozita cu corpi
de incluziune
- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-
RNP
- Ac specifici miozitei : 30% din DM si PM
- Ac anti sintetaza ( Ac anti Jo-1) specifici polimiozitei-
asociati cu boala interstitiala pulmonara, artrita, febra, sindr
Raynaud ( sdr antisintetazic);
- Ac anti SRP la particula de recunoastere a
semnalului- asociati cu miopatie severa, boala agresiva
dificil de controlat chiar cu doze mari de cortico si
imunosupresive
- Ac anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de
dermatomiozita cu rash in V, poikiloderma si prognostic bun
 Screening pentru neoplazie:
- Rx pulmonar
- mamografie
- scanning TC
- EDS, colonoscopie
- ultrasonografie pelvina
Teste functionale pulmonare
- screening pentru PIFCD- CO
RMN muscular
- identif miopatiei inflamatorii la persoanele fara slabiciune
musculara
- dg. dif. de miopatia steroidiana
- ghidaj biopsie musculara
EMG
Biopsie musculara/cutanata
Exclude afect neurologice si Confirma diagnosticul
de jonctiune de miopatie
neuromusculara

Identifica locul posibil pentru

Caracterizeaza miopatia
biopsie

Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am. 2013;
24: 193-207
http://www.operativemonitoring.com/
 Diagnostic si
monitorizeaza

Identifica muschiul potrivit

ptr biopsie

IRM/whole body:T2, STIR

A.Edem muscular difuz
cvadriceps;
B. Edem muscular focal
heterogen
 Biopsie musculara = testul definitiv ptr
stabilirea dg de miopatie inflamatorie si
excluderea altor cauze de slabiciune
musculara.
Tinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau
m identificat prin RMN cu arii cu semnal
crescut T2
Muschiul cu slabiciune musculara severa,
atrofie marcata sau care a fost testat
recent cu EMG trebuie evitat
 HE: inflamatie cronica
HE: sect longit- infiltrat inflamator endomisiala printre miofibrile
cronic, dens, endomisial intacte dar cu variabilitate de
marime
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
 ASPECTE HISTOPATOLOGICE DM

Aspect histopatologic- DM Aspect histopatologic- DM-

coloratie HE

infiltrat inflamator cronic inflamatie perivasculara si

perivascular perimisiala
atrofie perivasculara
pierdere capilara
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
 - dermatita de
interfata- dificil de
diferentiat de LES
- modific. vacuolare
ale epiteliului
columnar si infiltrat
inflamator limfocitar la
jonct
dermoepidermala a
membranei bazale
1.Slabiciune musculara simetrica;
2.Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare
3. EMG tip miopatic
4. Biopsie musculara :infiltrat inflamator si regenerare /degenerare sau
atrofie perifasciculara;
5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac antisintetaza, anti-Mi-2
sau anti- SRP);
6. Rash tipic de DM

IRM muscular cu inflamatie musculara crt 1 sau 2

Criteriile se aplica dupa excluderea cauzelor infectioase, toxice,
metabolice, distrofice sau endocrine de miopatie.
Miller FW. Inflammatory myopathies: polymyositis, dermatomyositis, and related conditions. In: Koopman W,
Moreland L, eds. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology .15th ed. Phil.: 2004:1593
620.
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU
MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIE
A. Manifestari clinice
1. Durata > 6 luni
2. Varsta >30 ani
3. Model de slabiciune musculara:
a. slabiciune flexor deget
b. slabiciune flexor pumn > extensor pumn
c. slabiciune cvadriceps

B. Laborator
1. CK < 12 x normal
2. Biopsie musculara:
a. invazie a f musc non-necrotica cu celule mononucleare
b. fibre musculare vacuolate: depozite amiloidice intracelulare/
tubulofilamente 15-18 nm la ME
3. EMG
a. Trasaturi de miopatie inflamatorie
b. Pot exista PAUM cu durata lunga
Griggs et al., Ann Neurol 1995;38:705-713
 1. Afectiuni neurologice : scleroza laterala
amiotrofica, porfirie acuta intermitenta,
neuropatie diabetica
2.Hipotiroidism poate mima PM cu debut
subacut cu slabic musc proxim si enzime
crescute
3.Miopatia indusa de medicamente -
corticosteroizi, statine, antimalarice,
antipsihotice, colchicina, penicilamina,
alcohol
 4.Miastenia gravis
- afect a jonct neuromusc. prin ac anti Ach
- fatigabilitatea musc dupa efort
- prezenta slabic musc faciale, enzime N, EMG caract
-Ac anti Ach pozitivi

5. Polimialgia reumatica
6. Distrofia musculara si distrofia miotonica
- infiltr inflam endomisial
7. Miopatii metabolice mostenite
- episoade intermitente de durere musc induse de
efort
- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii
 8. Altele:
- Infectii bacteriene sau virale acute-
rabdomioliza
- Miopatie amiloidica
- Miopatie sarcoidotica
- Infectii parazitare ( trichineloza)
 Severitatea DM si PM este variabila!
Predictori clinici:
- intarziere in initierea tratamentului >6
luni dupa debutul simptomelor;
- slabiciune musculara mai mare la
prezentare;
- prezenta disfagiei;
- slabiciune a musculaturii respiratorii;
- boala interstitiala pulmonara ;
- malignitatea asociata;
- afectarea cardiaca .
Agent de prima linie Doza Toxicitate
Metilprednisolon (IV) 1 g/zi pentru 35 Susceptibilitate crescuta la
zile infectie, osteoporoza,
hipertensiune, diabet,
crestere in greutate,
miopatie cortizonica,
fragilitate cutanata,
necroza aseptica, glaucom
Metilprednisolon sau 1 mg/kg/zi pentru
Prednison (oral) cel putin 4-8
saptamani, apoi se
scad dozele
 Considerati alte diagnostice: miozita cu corpi de incluzie, distrofia
musculara sau hipotiroidismul/repeta biopsia musculara;
Daca dg de DM sau PM este confirmat se ia in discutie miopatia
indusa de glucocorticoizi !
Prezenta in continuare a potentialelor de fibrilatie si a undelor pozitive
abrupte pe EMG sugereaza miozita activa!
Biopsia musculara nu poate distinge totdeauna intre miopatia indusa
de glucocrticoid si miozita prost controlataRMN whole body STIR
Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cauza (
malignitate 2 ani inainte sau dupa dezvoltarea miozitei): istoric, ex
fizic, teste de lab de rutina, Rx pulm, screening potrivit varstei pentru
neoplazii
Odata ce aceste alternative au fost excluse, urmatorul pas este
adaugarea unui agent care sa permita scaderea glucocorticoizilor.
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Azatioprina 23 mg/kg/zi, oral Febra, durere abd,
greata; combinatia cu
allopurinol creste
mielosupresia si
hepatotoxicitatea;
Methotrexat 1525 mg/sapt + folat 1 Hepatotoxicitate, boala
mg/zi oral sau pulmonara interstitiala
intramuscular (atentie la pac cu ac anti
- JO-1), pneumonita
interstitiala,
mielosupresie, toxicitate
renala, alopecie,
stomatita
Micofenolat 11.5 g X 2/zi , 500 mg Diaree, mielosupresia,
mofetil X 2 /zi in afectarea tremor, HTA
renala, oral
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Imunoglobuline (IVIg) 1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 Simptome
intravenos g/kg/zi, 5 zile , se pseudogripale: febra,
repeta lunar pentru 3 mialgii,cefaleea, rash,
luni, intravenos; meningita aseptica.
Premedicatie cu Atentie la persoanele
difenhidramina 2550 cardiace risc de
mg, oral, plus/minus insuficienta renala sau
acetaminofen 500 mg, tromboza.
Rituximab 1 g intravenos repetat Febra, greata,
la 2 sapt; urmatoarele susceptibilitatea la
dozele la 6 luni infectii , rar
leucoencefalopatie
multifocala progresiva
Ciclofosfamida 12 mg/kg/zi oral sau 1 Neplaceri GI, alopecie,
g/m2 lunar , intravenos risc de neoplazie,
cistita hemoragica,
teratogenitate,
sterilitate, risc crescut
de infectii
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Tacrolimus 23 mg x2/zi, oral Susceptibilitate crescuta
la infectie, limfom,
alopecie, eritem cutanat,
prurit, constipatie, diaree,
anemie, leucocitoza,
trombocitopenie, cefalee,
HTA, tremor, insuficienta
renala
Cyclosporine 34 mg/kg/zi in 2 Hipertensiune,
prize, oral, apoi se insuficienta renala,
creste la 6 mg/kg/zi hiperplazie gingivala,
hipertricoza,
oncogenitate, risc de
infectie