Assessment Urology

12 Maret 2016
Oleh:
Adek Yeary Wardani I4A011085
Muhammad Arief I4A011077
Pembimbing: dr. Eka Yudha Rahman, M.kes, Sp.U

DIVISI UROLOGI SMF ILMU BEDAH

RSUD ULIN/FK UNLAM BANJARMASIN
Maret 2016
 Identitas
Nama : Tn. AS
Umur : 38 tahun
Alamat : Tanjung
Pekerjaan : peternak ayam
MRS : 5 Maret 2016
RMK : 1-18-30-53
Ruang : Tulip

2
 Anamnesis
KU : nyeri perut kanan atas
RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas.
Nyeri perut dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Nyeri
dirasakan pada bagian perut kanan atas hingga tengah
perut, dan menyebar ke bagian pinggang nyeri dirasakan
seperti di tusuk-tusuk dan hilang timbul. Saat nyeri pasien
sampai tidak bisa beraktivitas. Nyeri perut menjalar
sampai ke paha. Selain itu pasien juga mengeluhkan
adanya BAK yang bercampur darah dan kadang-kadang
bak bercapur nanah berwana putih dan kental, bau (+)
berbau amis Riwayat nyeri BAK (+). Tidak ada riwayat
demam, muntah (-) riwayat multipartner (-)
3
RPD : Asma (-), DM (-), HT (-)
RPK : Asma (-), DM (-), HT (-) Riwayat batu (-)

4
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 C

Kepala / Leher
Konjunc. Pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Pe JVP (-), pe> KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi : FV simetris
Perkusi : sonor/sonor 5

Auskultasi : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)

 Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, H/L/M tidak teraba, nyeri tekan + + -
Perkusi : T T T + + -
T T T + + -
T T T

Ekstremitas: akral hangat, edema (-), parese (-)

6
CVA

Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)

Palpasi : massa teraba (-/-), nyeri tekan (+/-)
Perkusi : nyeri ketok ginjal (+/-)

Flank Area

Inspeksi : massa (-/-), hematoma (-/-), jejas (-/-)

Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (+/-)

Suprapubik

Inspeksi : buli tidak menonjol, hematoma (-), masa (-),

Cystostomi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)

Genitalia

OUE : bloody discharge (-), edema (-), kateter (-) 7

 RT
tonus sfingter ani menjepit normal
refleks bulbo-kavernous (BCR) (+)
massa di lumen rektum (-)
Ampula tidak kolaps
Mukosa licin
Prostat
Sulcus mediana teraba
Pull atas tidak teraba
Pull bawah membesar
Tidak berbenjol-benjol, nodul (-)
Konsistensi kenyal
Nyeri tekan (-)
ST: Feses (+), darah (-)
 Pemeriksaan 6/2/2016 11/3/16 Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,4 6,5 12.50-16.70

Lekosit 24,5 22,8 4.65-10.3
Eritrosit 4,09 2,91 4.10-6.00
Hematokrit 31,3 21,1 42.00-52.00
Trombosit 423 444 150-356
GDS 149 - <200 mg/dl
Ureum 78 69 10-50 mg/dl
Creatinin 2,9 2,9 0,7-1,4 mg/dl
SGOT 16 10 0-46 U/I
SGPT 9 11 0-45 U/I
Natrium 130 129 135-146
Kalium 3,7 3,7 3.4-5.4
Chlorida 98 101 95-100
 Pemeriksaan Nilai Rujukan
16/02/2016
Hasil PT 12,8 11,4 9.9-13.5
Hasil APTT 22,8 38,2 22.2-37.0
GDP 67 70-105
 Pemeriksaan Nilai Rujukan
17/09/2015
URINALISA

Warna kekeruhan Kuning Keruh Kuning Jernih

BJ 1.015 1.005-1.030 detik

Ph 5.5 5.0-6.5

Keton Negative Negative

Protein-Albumin Negative Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah Samar negative Negative
Nitrit Negative Negative
Leukosit 3+ Negative
 Pemeriksaan Nilai Rujukan
17/09/2015
URINALISA (SEDIMEN)

Leukosit 15-20 0-3

Erythrosit 0-2 0-2

Selinder Negative Negative

Epithel 1+ 1+
Bakteri Negative Negative
Kristal Negative Negative
Lain-lain Negative Negative
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesimpulan: hidronephrosis berat kanan dengan dilatasi uereter

proksimal dengan batu uk 17x23mm setinggi VL 3 kanan
Hidroneprosis ringan kiri dengan dilatasi ureter proksimal dengan
batu uk 12x6 setinggi VL 3-4 kiri
Diagnosis kerja: kolik renal dekstra

Diagnosis etiologi : Batu ureter proximal dextra

Diagnosis komplikasi : Hidronephrosis dextra, anemia, AKI,

hiponatremia, ISK

Diagnosis penyerta : Hidronephrosis sinistra ec batu ureter

proximal sinistra
 Planning
1. uretrolitotomy + DJ stent dextra
2. URS + DJ stent sinistra

Planning diagnostic
Kultur sensitivitas urin

16
 Identitas Pasien

Nama : Tn.FS
Umur : 27 tahun
No. RMK : 1.20.35.33
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Sungai Lulut
MRS : 11 Maret 2016
 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri di daerah kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah kemaluan,terutama pada kantung kemaluan sudah sejak 1
minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, menurut pasien nyeri timbul setelah bisul di daerah
kemaluannya pecah. Awalnya pasien hanya mengeluhkan nyeri namun lama kelamaan kantung
kemaluannya membesar dan bengkak, ketika pasien berjalan nyeri dirasakan meningkat, nyeri dan
bengkak hanya dirasakan di kantung kemaluannya. Pasien juga ada mengeluhkan demam sekitar 1
minggu SMRS, demam naik turun tidak tentu waktunya, pasien hanya meminum obat demam dan
antinyeri untuk meredakan keluhannya. Pasien tidak ada keluhan kencing, kencing pasien masih
normal, tidak ada nyeri kencing, kencing berdarah, atau nanah yang keluar dari kemaluan, BAB (+).
Pasien sempat dibawa ke RS Anshari Saleh sebelum dirujuk ke RSUD Ulin untuk penanganan lebih
lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit batu (-)
Riwayat penyakit kencing manis (+)
Riwayat operasi (-)
Riwayat penyakit lain (-)
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
RR : 22x/ menit
HR : 97x/menit
Suhu : 36,6 0C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher : Tidak ada kelainan
Pupil : Isokor/ Reflek Cahaya +/+
KGB : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan
Abdomen : Lihat status lokalis
Genitalia Eksterna : Lihat status lokalis
Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:
Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ballotement (-)
Nyeri ketok (-)

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra:

Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ballotement (-)
Nyeri ketok (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Regio Suprapubik:
Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Regio Genitalia Eksterna :

MUE normal, tersunat, bloody discharge (-), kateter (-), skrotum
edem (+), hiperemi (+), fluktuasi (+).
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
10 Maret 2016
HASIL NILAI RMAL SATUAN
Hemoglobin 12.8 14,0-18,0 g/dl
Leukosit 26.6 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4.8 4,5-6,0 juta/ul
Hematokrit 39.0 42,0-52,0 vol%
Trombosit 285 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14.5 11,5-14,7 %
MCV 81.3 80,0-97,0 fl
MCH 26.6 27,0-32,0 pg
MCHC 32.3 32,0-38,0 %
Ureum 105,3 10-50 Mg/dl
Creatinin 4,4 0.7-1.4 Mg/dl
SGOT 44 0-46 U/I
SGPT 61 0-45 U/I
Natrium - 135-146 Mmol/l
Kalium - 3.4-5.4 Mmol/l
Clorida - 95-100 Mmol/l
GDS 328 <200 Mg/dl
 11 Maret 2016

HASIL NILAI RMAL SATUAN

GDP 233 70-105 mg/dl
GD2PP 281 <140 mg/dl
Urinalisa
Warna-kekeruhan Kuning agak keruh Kuning-Jernih
BJ 1020 1005-1030
pH 5.0 5.0-6.5
Keton Negative Negative
Protein-albumin 1+ Negative
Glukosa 1+ Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah samar Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogen 0.2 0.1-1.0
Leukosit Negative Negative
Eritrosit (Sedimen) 1-2 0-2
Leukosit (Sedimen) 0-2 0-3
Bakteri (Sedimen) 3+ Negative
Foto Klinis
 Resume
Nyeri daerah kemaluan(+) sejak 1 minggu yll, Bengkak (+), disuria(-),
hematuria (-), sekret MUE (-)
Pemeriksaan fisik: TD 110/70; N= 97x/m RR= 22x/m Temp : 36,6,
skrotum edem (+), hiperemi (+), fluktuasi (+).
Lab darah:Ur/ Cr : 105,3/4,4; Hb/Leu : 12,8/26,6
 Diagnosa
Diagnosis klinis/kerja : Abses skrotum
Diagnosis etiologi : Folikulitis
Diagnosis komplikasi : ISK
Diagnosis sekunder/penyerta: DM+CKD stg 4
 Penatalaksanaan
Operatif : Insisi dan drainase, Debridement
Medikamentosa : Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Metronidazole 3x500 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp
PDx: -kultur sensitivitas pus dan urin