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UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

MEDICINA INTERNA

Alumno:
Leandro Carrera Ramos

Semestre: Octavo A
Docente: Dra.ESP. Mnica Silva
 HISTORIA CLNICA
DATOS DE FILIACIN
NOMBRE: NN
EDAD: 27 aos
SEXO: Masculino
CEDULA: 152648932-1
LUGAR DE NACIMIENTO: Bolvar (Echeandia)
LUGAR DE RESIDENCIA: Quito
OCUPACIN: Empleado de seguridad
RAZA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Unin Libre
RELIGIN: catlico
TIPO DE SANGRE: Orh+
 ANTECEDENTES PATOLGICOS
Clnico-Quirrgicos Familiares Alergias

NO REFIERE NO REFIERE COMPLEJO B

ALCOHOL: No
Refiere
ALIMENTARIOS: 3
TABACO: No
veces al da, dieta
Refiere
balanceada
DROGAS: No
Refiere

MICCIONAL: 3-4
veces al da
DEFECATORIO: 2
veces al da
 HISTORIA RETROSPECTIVA
Med. General. Consulta externa
13/dic/ 2014

Paciente de 27 aos . Acude por primera vez a consulta

presentando dolor articular generalizado desde hace algunas
semanas, edema de dedos con dificultad a la flexin, dolores
intensos que dificultan el movimiento.

Temperatura 36.3c
Tensin arterial 110/60 mmhg
Pulso 69 l/m
Frecuencia respiratoria 16 r/m
Peso 80 kg
Talla 1.61cm
IMC 30.8
 examen fsico
Crneo: normal, fosas nasales permeables
Oro faringe: ligeramente congestiva,
Cardio-pulmonar: ruidos cardiacos normales, no soplos, murmullo vesicular
presente
Abdomen: suave, depresible no doloroso, RHA aumentados, no
visceromegalias,
ext.: dolor leve en articulaciones de manos, columna y cuello

poliartritis, no especificada

Plan
Ibuprofeno 400 mg TID y PRN
Exmenes
Control con resultados
 HISTORIA RETROSPECTIVA
Med. General. Consulta externa
22/dic/ 2014 Paciente refiere q persiste dolor
poliarticular de 15 das de evolucin,
Control con resultados sin causa aparente, en consulta le
prescriben ibuprofeno sin mejora
BH: adems refiere cuadros tipo gripales
Neutro: 74.4 con alza trmica no cuantificada y
Vcm: 80.9 malestar general.
Hbcm: 27.8
Paciente refiere q est en contacto
PCR: 8.31
Fr:<8 con gato se realiza valoracin
Asto: > 200. toxoplasmosis..

Examen fsico
Extremidades inf: no edemas. Pulsos distales presentes regin cervical: dolor
paravertebral, mas contractura intensa, puntos Arnold positivos.
Regin lumbar: dolor paravertebral leve l4-l5, l5-s1, lasegue negativo
 HISTORIA RETROSPECTIVA
Emergencia
21/sept/ 2015 Paciente refiere que desde hace 24
horas presenta malestar general,
Examen fsico
despierto, lucido, artralgias, alza trmica, est en
consiente, algico, febril tratamiento con facultativo con
T: 38.4 diagnostico fiebre reumtica, est
Extremidades inf: dolor
tomando ibuprofeno TID por 5 das y
poliarticular. hace 2 das inyecta diclofenaco.

Paciente referido a medicina interna donde

IDg:
debe ser valorado
fiebres recurrentes
 Medicina Interna
22/sept/ 2015

Paciente refiere que desde hace 6

Examen fsico
Extremidades:
Confirmada dolor +
inflamacin de
muecas, 2da y 3era
metacarpo falngica
bilateral, dolor a la
palpacin de hendidura
de codos y tobillos
meses inicio con poliartralgia y
edemas en articulaciones de manos,
pero es ms frecuente dolor sin
edema de rodillas y hombros. Dolor
es mayor en la noche. Por lo cual
facultativo prescribe. corticoide
mensual.

IDG: artritis seronegativa juvenil

 Plan
Exmenes de laboratorio
protena c reactiva
ACCP
FERRITINA
BH
tiempo
perfil heptico
Rx de manos y pies
rx mano; dos posiciones
rx pie; posicin anteroposterior
 AST 24
PCR: NEGATIVO
ALT 35 ACCP: NEGATIVO
Fosfatasa A. 99 FERRITINA: 201
Amilasa 128
Lipasa 84,9
Albmina 3,3 Rx de manos con pequeo
quistes en cabezas de tercer
Bilirrubina Total 0,20
dedo derecho.
Bilirrubina Directa 0,10
Bilirrubina Indirecta 0,10
Recuento leucocitario 6700
Recuento globulos rojos 5,02
BIOMETRIA HEMATICA Recuento de plaquetas 166
Velocidadde eritrosedimentacion 16
Linfocitos % 27,3%
Monocitos % 6,2%
neutrofilos 65,7
Eosinfilos % 0,8%
basofilos 0
Hemoglobina (g/dl) 15,4
Hematocrito % 45,3%
VCM 90,
HCM 30,6
CHCM 33,9
 Plan
Metotrexate 6 semanal
Meticorten pulso de 4-6 das iniciamos 40 am y 20 pm y reducimos
rpidamente hasta dejarle con 5 mg am
Bienex 15 mg con merienda
acido flico 5 mg 2 tabletas con desayuno del jueves al domingo

Nuevos exmenes
 HISTORIA RETROSPECTIVA
Med. Interna
2015/11/18

Paciente de 28 aos control por

Control con resultados
artritis juvenil. Tomando bienex
disminuye los dolores, necesite 2-3
das de bienex a la semana. Biometra
normal con vcm de 91. Vsg 21.
Fosfatasa alcalina 123, tgo36, tgp 26,
pcr 1.2tp 10.3 das 28: 2.13

1.- mtx 6 semanal martes

2.- folico 2 de jueves a domingo
3.- bienex 15 prn
4.-Prednisona 20mg
 EMERGENCIA 2016 / mayo / 6
paciente masculino de 29 aos de edad, con app artritis desde hace 2 aos en
tratamiento con corticoides que generaron sndrome de Cushing secundario, que
luego fue suspendido y tratado con metotrexato desde hace aproximadamente 6
meses, y hace 3 semanas debuta con dolor abdominal el mismo que se descarta
abdomen agudo inflamatorio, durante su hospitalizacin en casa de salud
particular ha presentado deterioro de la funcin renal, por lo que se realizan
estudios incluido biopsia renal que reporta glomerulonefritis
membranoproliferativa de origen lupico. Nefritis intersticial. Dentro del manejo
farmacolgico ha permanecido con diurticos, y corticoides.

Examen fsico
pulmones mv disminuido, crepitantes y estertores en ambos campos
pulmonares.
Abdomen: distendido, tenso, dolorso a la palpacion difusa, matidez.
Extremidades: edema +++/++++.
Idg: glomerulonefritis membranoproliferativa
lupica + IRA a d/c IRC
 Interconsulta
2016/mayo/06
Paciente masculino de 29 aos de edad, enterados del caso, con un
cuadro actual de ERC reagudizada, lupus eritematoso sistemico +
glomerulonefritis estadio 4, con mal pronostico en cuanto a su
funcin renal, y con progresin de falla renal, con ckd-epi hace 15
das de 20,1ml/min/1.73 y actualmente con 11,6 ml/min/1.73, con
tendencia a la oliguria y a la sobre hidratacin. Ha recibido pulsos
de metilprednosolona sin respuesta por lo que se sugiere iniciar
rescate con ciclofosfamida de presentar oliguria o anuria debe ser
sometido a dilisis
idg. Lupus eritematoso sistemico + sindrome nefrotico

1.- mtx 6 semanal martes

2.- folico 2 de jueves a domingo
3.- bienex 15 prn
4.-Prednisona 20mg
1. Pase a nefrologia
2. Dieta dializada con 40gr proteinas + 2 gr cloruro de sodio + gramos de potasio.
3. Aislamiento digestivo
4. Vajilla desechable
5. Visita restringida
6. Csv
7. Control i/e
8. Peso qd
9. Furosemida 10 ampollas + 250 ml solucion salina pasar iv por bomba a 10ml/h
10. Prednisona 80mg vo qd
11. Albumina humana al 50% 1 amp cada 8 horas por 3 dias
12. Micofenolato 1 gramo c/12 horas
13. Hbpm 0,4 cc sc qd
14. Descontinuar dopamina
15. Protocolo de ciclofosfamida (1) hoy
a. Dexametasona 8 mg iv 30 min antes
b. Metoclopramida 10 mg iv 30 min antes
c. Ciclofosfamida 1.5 gr diluido en 500 cc de ss 0.9% iv pasar a 15o ml/h
d. Recolectar 3 frascos de orina posterior a finalizar tto para monitorizar hematuria
16. Perfil 90 (pr)
17. Proteinuria de 24 horas
18. Microalbuminuria
19. Albumina- proteinas totales
20. Ca 125
21. Eritropoyetina 2000ui sc lunes- mircoles - viernes
22. I/ c nutricin
 Hepatitis C- NEGATIVO
vitamina b 12.............: 1255
ferritina.....................: 1431
anti hav / igm NEGATIVO
urea en suero............: 121.6
creatinina...................: 5.7
anti hbs NEGATIVO trigliceridos.................: 581
alt (sgpt)......................: 47
antigeno australia (hbs-ag) NEGATIVO gama gt.......................: 192
albumina.....................: 1.5
hiv 1+2 NEGATIVO

Recuento leucocitario 6100

Recuento globulos rojos 3,02
BIOMETRIA HEMATICA Recuento de plaquetas 369
Velocidadde eritrosedimentacion 16
Linfocitos % 33,6%
Monocitos % 13,9%
neutrofilos 51,1
Eosinfilos % 1,2%
basofilos 0,2
Hemoglobina (g/dl) 9,2
Hematocrito % 28,3%
VCM 93
HCM 30,6
CHCM 32,5
 PACIENTE DESPUES DE 6 DIAS DE HOSPITALIZACION SE EN
CUNTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON LOS
SIGUIENTES MEDICAMENTOS
A. Furosemida 1 ampolla iv c/12
B. Prednisona 80mg vo qd
C. Albumina humana al 50% 1 amp cada 8 horas por 3
dias (d2)
D. Micofenolato 1 gramo vo c/12 horas
E. Hbpm 0,4 cc sc qd
F. Eritropoyetina 2000ui sc lunes- miercoles - viernes
G. Espirinolactona 25 mg vo qd
Recuento leucocitario 12,10
Recuento globulos rojos 4,12
BIOMETRIA HEMATICA Recuento de plaquetas 333
Velocidadde eritrosedimentacion 16
Linfocitos % 6,0%
Monocitos % 4,9%
neutrofilos 88,3
CREATININA Eosinfilos % 1,1%
2.4 basofilos 0,0
Hemoglobina (g/dl) 13,2
Hematocrito % 40,3%
VCM 98
HCM 32,1
CHCM 32,8
INDICACIONES DE EGRESO
FUROSEMIDA 1 TABIV C/12 POR 30 DIAS Y CONTINUAR
PREDNISONA 60MG VO QD POR 30 DIAS Y CONTINUAR
MICOFENOLATO 1 GRAMO C/12 HORAS POR 30 DIAS Y CONTINUAR
CLOPIDROGEL 1 TAB DIARIA POR 30 DIAS Y CNTINUAR
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO QD POR 30 DIAS Y CONTINUAR
PROTOCOLO DE CICLOFOSFAMIDA
 Med. Interna
2016/JULIO/07
Med. Interna
Paciente de 29 aos de edad con App
2016/JULIO/30 de les + glomerulonefritis
Med. Interna membranosa ingresa a servicio de
2016/SEPT/02 nefrologa para aplicacin de ciclo de
Med. Interna ciclofosfamida.
2016/OCT/07 Paciente que ingresa asintomtico,
Med. Interna estable hemodinamicamente
2016/NOV/11
Med. Interna
2017/FEB/16
 ANALISIS
Paciente masculino de 27 aos sin antecedentes patolgicos personales familiares y quirrgicos
de importancia acude a esta casa de salud en diciembre del 2014 por presentar dolor en
mltiples articulaciones acompaado de edema y dificultad para realizar actividades cotidianas
al mismo que por la clnica se sospecha de una poliartralgia solicitando exmenes de
laboratorio y se le inicia tratamiento emprico con ibuprofeno que es uno de los medicamentos
de eleccin en este paciente para calmar sus sntomas. Y solicitando examenes de laboratorio
obteniendo un ASTO + Neutro: 74.4 Vcm: 80.9 Hbcm: 27.8 PCR: 8.31 Asto: > 200.
siendo lo mas relevante y pensando en fiebre reumtica Sin tener mas datos del paciente
despus de estas consultas por medicina general
Aproximadamente 6 meses mas tarde paciente que acude por el servicio de emergencias por
presentar dolores intensos en articulaciones el cual es tratado para mejorar su cuadro y
remitido a medicina interna en el cual por el antecedente de fiebre reumtica y la clnica y que
presenta el paciente realiza nuevamente historia refiriendo en la misma que el paciente es
tratado por facultativo por fiebre reumtica con corticoides, se le solicita examenes de
laboratorio y RX de miembros supriores e inferiores en los cuales se aprecia anti CCP negativo y
una RX de miembros que presenta pequeo quistes en cabezas de tercer dedo derecho y lo
catalogan como una artritis juvenil cero positiva sin tener ninguna prueba diagnostica e inician
tratamiento con Metotrexate 6 semanal, Meticorten pulso de 4-6 da, Bienex 15 mg con
merienda, Acido flico 5 mg 2 tabletas iniciando un buen esquema antibitico para artritis pero
sin una confirmacin de diagnostico al cual se lo trata por casi nueve meses con esto
aumentndole tres meses posterior a esta consulta prednisona de 20mg por que los dolores
persisten
paciente con antecedentes patolgicos personales de artritis reumatoide juvenil desde hace
mas de un ao tratada con corticoides los cuales son cambiados por metotrexato para su
control ingresa a emergencia por presentar un cushing secundario a mas de esto hace tres
semanas presenta dolor abdominal de gran intensidad el mismo que se descarta abdomen
agudo inflamatorio, durante su hospitalizacin en casa de salud particular ha presentado
deterioro de la funcin renal, por lo que se realizan estudios incluido biopsia renal que reporta
glomerulonefritis membranoproliferativa de origen lupico. Nefritis intersticial. Dentro del
manejo farmacolgico ha permanecido con diurticos, y corticoides. El mismo que es referido a
nefrologa para su tratamiento y descartar de una ERC el que es hospitalizado para seguimiento
y control.
Se le pide examenes complementarios presentando una creatinina de 5.7 por lo cual inician
esquema para controlar la enfermedad
Furosemida 10 ampollas + 250 ml solucion salina pasar iv por bomba a 10ml/h
Prednisona 80mg vo qd
Albumina humana al 50% 1 amp cada 8 horas por 3 dias
Micofenolato 1 gramo c/12 horas
Hbpm 0,4 cc sc qd
Protocolo de ciclofosfamida (1) hoy
Dexametasona 8 mg iv 30 min antes
Metoclopramida 10 mg iv 30 min antes
Ciclofosfamida 1.5 gr diluido en 500 cc de ss 0.9% iv pasar a 15o ml/h
Paciente manejado correctamente el mismo que tras 10 dias de hospitalizacion se le
da el alta con

FUROSEMIDA 1 TABIV C/12 POR 30 DIAS Y CONTINUAR

PREDNISONA 60MG VO QD POR 30 DIAS Y CONTINUAR
MICOFENOLATO 1 GRAMO C/12 HORAS POR 30 DIAS Y CONTINUAR
CLOPIDROGEL 1 TAB DIARIA POR 30 DIAS Y CNTINUAR
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO QD POR 30 DIAS Y CONTINUAR
PROTOCOLO DE CICLOFOSFAMIDA

Y es valorado mensualmente para colocar ciclos de ciclofosfamida teniendo

un nuevo control el 11 de mayo del 2017 y con buen control de su
enfermedad