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Ao 2005
Alejandra Villamil
Unidad de Trasplante Heptico
Hospital Italiano de Buenos Aires
Insuficiencia heptica aguda grave
Entidad patolgica infrecuente
Alta morbi/mortalidad
terapeticas
Severidad
Etiologa
Definicin inicial
Ictericia 1 sem
Encefalopata
IHAG Aguda
Ictericia 1 a 4 semanas
Encefalopata
IHAG Subaguda
Ictericia 4 a 26 semanas
70 -
Porcentaje de pacientes
60 - Edema cerebral
50 - Sobrevivientes
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
Por ej : Paracetamol
Hepatitis A
Hepatitis A
60
Paracetamol
50
40 Hepatitis B
30 Criptognica
20
10 Drogas /
Halotano
0
1973- 76 1977-79 1980-82 1983-87
Aos
Hughes, Gut 1991
Etiologa en EEUU:
Registro Poblacin Adulta (n = 684)
n 320 300
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
97
100 86
80 49
60 40 30
40 27 15 27
20 8 5
0
Isquemica
Wilson
Indeter
Hep B
Budd-Chiari
Autoimm
Drogas
Embarazo
Paracetamol
Hep A
Otras
ALFSG 2000-2005
Insuficiencia heptica aguda grave
Etiologa en tres paises distintos
Paracetamol 58 % 2.3 % 48 %
Hepatitis virales 12 % 36 % 11 %
Criptognica 16 % 32 % 15 %
Otras 12 % 29 % 26 %
Etiologa en la Argentina
Indeterminada 60 29%
Autoinmune 40 19%
Hepatitis B 30 15%
Drogas 25 12%
Hepatitis A 23 11%
Embarazo 7
Txicos 5
Wilson 5
Otras 11
0 10 20 30 40 50 60 70
Villamil, 2001 Nmero de Casos
Etiologa en la Argentina
Indeterminada 60 29%
Autoinmune 40 19%
Hepatitis B 30 15%
Drogas 25 12%
Hepatitis A 23 11%
Embarazo 7
Txicos 5
Wilson 5
Otras 11
0 10 20 30 40 50 60 70
Villamil, 2001 Nmero de Casos
Hepatitis Autoinmune
Inflamacin ms severa
Evolucin clnica ms agresiva
Menor respuesta a tratamiento con esteroides
Influencias ambientales
?
Influencias ambientales HAV
n = 28*
Terapia esteroide
n = 25
(prednisona 1mg /kg/da VO
o va enteral, hasta la muerte,
trasplante o recuperacin heptica)
Infiltrado Inflamatorio 23
Hepatitis de Interfase 19
Fibrosis 1
Hallazgos Histolgicos
Infiltracin plasmocitaria (>50 %) 16
Necrosis submasiva 19
17 pts
Mala evolucin Recuperacin
n=19 n=9
Muerte* Muerte*
n=2 n=5 Se agreg azatioprina
Tiempo medio: 7.9 das al recuperar la
Tx heptico* funcin heptica
(2-27 das)
n = 12
* 2 pacientes fallecieron post-Tx heptico: sepsis (n=1), aspergilosis (n=1)
Villamil A, Seattle 2005
Conclusiones
YEAR
IHAG por Paracetamol
Severo insulto
Modelo tipo
sepsis
Hepatocitos
Citoquinas pro-inflamatorias
Pulmn Rion
Impacto de la prdida de la
funcin hepatocelular
Falla multiorgnica
Alteraciones Hemodinmicas
Elevada mortalidad
Encefalopata Heptica en IHAG
Edema Cerebral
El edema cerebral en la encefalopata
Amonio por IHAG Citokinas
ONS
Astrocito Endotelio
Neurona
ONS
Oxido
Glutamina Glutamato ntrico
Factores predisponentes
- Deficiente opsonizacin (compl. y fibronectina)
- Deficiente adherencia de neutrfilos
- Disminucin en la funcin de clulas de Kupffer
- Disminucin en la produccin de MSP
50-80% infecciones bacterianas
32% infecciones fngicas (Cndida y Aspergillus)
Infecciones en IHAG
Localizacin
Cateter
Bacteriemia
Intravascular
sin foco
Tracto 4%
15 %
Urinario
22 %
Bacteriemia
con foco
12 %
Tracto respiratorio
47 %
Rolando, Hepatology 1990
Infecciones en IHAG
Expresin clnica
70 Rto de Blancos > 11000/ L
60 Temperatura >38
Porcentaje de pacientes
50
40
30
20
10
0
Bacteriemia Respiratoria Urinaria Cateter
Hepatocitos
?
Citoquinas pro-inflamatorias Infeccin
?
Severa disfuncin circulatoria Infeccin
Hipoxia Tisular
?
Falla multiorgnica Infeccin
Pronstico
Clasificacin funcional de la hepatitis
Mortalidad
IHAG TP 80 %
>20%
Hepatitis Aguda 10 %
TP 2050 %
Grave
Hepatitis Aguda 0%
TP > 50 %
Pronstico segn compromisos orgnicos
por SIRS en pacientes con IHAG
Fallecidos
Egreso Hospitalario
70 Trasplantados
Porcentaje de pacientes
60
50
40
30
20
10
0
0 1 rgano 2 rganos 3 rganos
Rolando, Hepatology 2000
Causas de muerte en IHAG
Infecciones
La insuficiencia heptica debe ser sospechada
antes de la aparicin de la encefalopata
La insuficiencia heptica debe ser sospechada
antes de la aparicin de la encefalopata
Reconocimiento precoz
Puntos crticos
10 a 15 % evolucionan a IHAG
Bernuau, Lancet 1993
Honkoop, Hepatology 2000
Primera ley de la IHAG
Drogas no hepatotxicas ?
Cada ao se identifican drogas no descriptas
previamente como hepatotxicas
1. Trastornos hemodinmicos
4. Diatesis hemorrgica
5. Alteraciones respiratorias
6. Hipoglucemia
7. Hipertensin portal
8. Edema cerebral
Insuficiencia Heptica Aguda Grave
Evolucin
?
> 80% deterioro TxH
y muerte emergencia
Insuficiencia Heptica Aguda Grave
Evolucin con Trasplante Heptico
100
90
Sobrevida (%)
80
70
60 UNOS - 2000
50
40
30
20
10
0 Aos
0 3 6 9
Trasplante heptico en
IHAG
riesgo operatorio Inmunosupresin
de por vida
2. Criterios de Clichy
5. APACHE
Menores de 30 aos
Bernuau y col
Utilidad de biopsia heptica en IHAG
1- EMERGENCIA
250 -
Pacientes
200 -
150 -
100 -
50 -
0 -
1995 1997 1999 2001 2003 2004
INCUCAI-
Costos segn situacin clnica pre-trasplante
Consumo de insumos
250.000 Permanencia en UTI
Uso de hemoderivados
Costos Hospitalarios
Das de hospitalizacin
200.000
150.000
100.000
50.000
Categoras
Hospital Italiano, 2002
Sobrevida segn situacin clnica pre-trasplante
100 -
80 -
60 -
40 -
Electivo
Urgencia B
Urgencia A
20 -
Emergencia
0- meses
0 12 24
INCUCAI - DCT (Dic 2001)
Evolucin en lista de espera
Muerte (34%)
Soporte Heptico Artificial
Hgado bioartificial
Biolgicos
Soporte heptico xenogeneico
detoxificacin
Trasplante de hepatocitos biotransformacin
biosintesis
Extensin de la injuria heptica