MORNING REPORT TRISTY YUNITA PRATIWI

201520401011099
IDENTITAS
Nama : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 44 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Selomanen
Tanggal Pmx : 1 November 2017 09.37WIB
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Sesak
RPS:
Pasien datang di IGD RSU Muhammadiyah Surya Melati dengan keluhan
sesak, sesak dirasakan sejak kemarin, terus-menerus, sesak terasa hingga pasien sulit
beraktivitas, pasien merasa agak berkurang jika pasien dalam posisi duduk. Pasien
mulai merasakan keluhan sering sesak sekitar 6 bulan yang lalu, sesak dirasakan
timbul terutama jika pasien beraktivitas. Tidak ada keluhan nyeri dada, batuk (-),
demam (-),
Selain sesak, pasien juga memiliki keluhan kaki bengkak, yang dirasakan bertambah
besar, keluhan pertama kali dirasakan kurang lebih 6 bulan yang lalu, dan belum
pernah diobati. Keluhan gatal-gatal atau kulit kering disangkal.
Pasien mengaku kdang kepala terasa pusing berdenyut, hilang timbul, tidak
dipengaruhi aktivitas.
RPD
Pasien pernah MRS 6 bulan yang lalu, karena stroke. Pasien mengaku waktu ittu
keluhannya badan pasien terasa keringgingen di setengah badan. Kemudian di MRS
kan.
Riwayat Hipertensi diketahui sejak post MRS. Obat yang diminum tidak diingat,
sudah lama tidak control.
RPS
Pasien merokok (+), namun sudah berhenti sejak masuk MRS
Riwayat minum jamu atau obat-obatan sendiri disangkal
 PEMERIKSAN FISIK Kepala/leher: Pulmo
Anemis +/+ I : Normochest
Ikterus P: gerak nafas simetris, retraksi (+)
KU: Compos mentis P: sonor/sonor
Cianosis
A: ves/ves , Rh -/-, Wh -/-
GCS 456 Leher :
JVP (dbn) Abdomen
VITAL SIGN Thorax
Tensi: 220/120 mmHg I : frog shape (+),
Cor : A: BU (sde)
Nadi: 84x/menit I : ictus cordis tidak tampak, P: supel (+), NT (-), H/R/L tak teraba, tes
RR: 28x/menit pulsasi (-) undulasi (+)
Temp: 38,6 C P: ictus cordis tidak teraba, P: shifting dullnes(+)
thrill (-)
P:batas jantung
Ekstremitas:
Dextra: ICS 4 midsternal line dextra akral hangat +/+ oedem -/-
Sinistra: ICS 5 anteroaxilaris line
sinistra +/+ +/+
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-) CRT < 2 detik
 RESUME
Anamnesis:
Laki-laki, 44tahun
Sesak
Batuk (-), demam (-)
Kedua kaki bengkak
Kepala sering pusing
Riwayat stroke + hipertensi
Merokok (+)
Pemfis:
Takipneu (+)
Tensi 220/120 mmHg
Konjungtiva anemis
Suara ves menurun
Cardiomegali sinistra
Shifting dullness (+)
Edema ekstramitas bawah
(+)
DIAGNOSIS
Hipertensi emergency + susp. CKD + susp. Dekom
kordis sinistra + anemia
PLANNING DIAGNOSIS
EKG
Faal ginjal
GDA
DL
Foto thorax
PLANNING TERAPI
Berikan O2 4-6 Lpm posisikan pasien pasien
Pasang IV line
Nitrogliserin IV 5-100 mg/menit hingga tensi 160/100mmHg
Lanjutkan furosemide 1 x 20mg/ml (iv)
PLANNING MONITORING
Vital sign
Keluhan pasien
TINJAUAN PUSTAKA
HIPERTENSI KRISIS
Hipertensi krisis adalah peningkatan tekanan darah yang sangat tinggi, dimana
tekanan diastolik 120 mmHg.
1. Hipertensi Emergency
2. Hipertensi Urgency
HIPERTENSI EMERGENCY
Adalah keadaan dimana terdapat tanda-tanda kerusakan organ target, yang
memerlukan penurunan tekanan darah sesegera mungkin untuk membatasi atau
menghindari kerusakan organ target lebih lanjut.
Keadaan yang dapat menyertai gupertensi emergency:
Hipertensi ensefalopathy
Kejadian intracranial akut
Gagal jantung kiri akut
Sindro coroner akut (unstable angina/ IMA)
Eklamsia
 Pengobatan ditunjukan untuk menurunkan tekanan
arteri rerata (MAP) tidak ebih dari 25% (dalam
waktu beberapa menit sampai 2 jam) atau
menurunkan TD kira-kira 160/100mmHg dalam 2-
6jam
TARGET Pada penderita hipertensi disertai edema paru
TERAPI akut, penurunan tekanan darah dapat dilakukan
da;am 5 sampai 10 menit.
GAGAL GINJAL KRONIK
1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan structural atau fungsionaal, dengan
atau tanpa penurunan LFG,
dengan manifestasi :
Kelainan patologis
Terdapat tanda kelainan ginjal ( komposisi darah atau urin)

2. LFG < 60 ml/mnt/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal