THE INTERNATIONAL COLLEGE OF NEURO

PSYCHOPHARMACOLOGY (CINP) The Clinical

TREATMENT GUIDELINES FOR BIPOLAR Guidelines
DISORDER IN ADULTS (CINP-BD-2017):
P S I Q U I AT R A U V 2 0 1 7 - R O C O M A L D O N A D O O Y A R Z N
CONCEPTO Y ESTRUCTURA DE LA GUA CLNICA
Esta Gua clnica est basada en datos slidos y fueron diseadas a partir de la ms actualizada
evidencia posible.

Se disearon teniendo en cuenta que no existe suficiente evidencia para todas las fases y facetas
del TAB y que una gua debe ser amigable para ser usada en la practica clnica diaria.

Al desarrollar la gua se le dio prioridad a la monoterapia por sobre la terapia de combinacin

(cuando los datos lo permitieron)

En esta Gua se dan recomendaciones separadas para cada una de las fases principales de BD, es
decir, mana aguda, depresin bipolar aguda y la fase de mantenimiento

Se recomienda fuertemente que cuando se apliquen las recomendaciones para la fase aguda se
tenga en cuenta las necesidades a largo plazo
CONCEPTO Y ESTRUCTURA DE LA GUA CLNICA
Uno de los principales retos fue el tema de los episodios mixtos vs
caractersticas mixtas, ya que DSM-IV-TR y DSM-5 tienen un enfoque
diferente.

Los datos sugieren que las caractersticas mixtas responden al tratamiento

de una manera diferente que los episodios mixtos (segn la definicin del
DSM-IV-TR). (Vieta and Valenti, 2013)

Otro desafo fue el uso del trmino "estabilizador del estado de nimo".
Cuando se usa en las directrices, el trmino generalmente se refiere al litio,
valproato y, en algunos casos, a la carbamazepina ya la lamotrigina.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
La primera prioridad cuando se trata con un paciente con TB es la evaluacin de los riesgos para
el paciente o para otros, y si hay necesidad de hospitalizacin inmediata, incluso involuntaria.

Es importante proporcionar un ambiente tranquilo con estmulos reducidos para los pacientes en un
episodio manaco o hipomanaco agudo.

Tanto el paciente como la familia deben ser advertidos de que todas las decisiones importantes,
incluyendo asuntos de familia, asuntos profesionales y finanzas deben posponerse hasta la
resolucin de la sintomatologa aguda.

Por otro lado, durante un episodio depresivo o mixto agudo, los pacientes corren un mayor riesgo
de cometer suicidio, y deben realizarse todas las medidas para proteger la vida del paciente.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
El establecimiento de una alianza teraputica con el paciente y su familia o cuidadores es
de suma importancia, aunque podra ser difcil, especialmente, durante el perodo de mana
aguda y en la presencia de sntomas psicticos.

La admisin involuntaria podra ser inevitable cuando salud y la vida del paciente o de
otros podran estar en riesgo.

La dignidad, los derechos humanos, y el espacio personal del paciente deben ser
respetados, como dicta la ley.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
Tan pronto como sea factible, un
examen fsico completo del
paciente debe ser llevado a cabo, La obesidad, as como el uso de
incluyendo las pruebas de AVA podran ser otro factor de
laboratorio. Las mujeres tambin riesgo de conectar los trastornos
deben ser estudiadas en mentales con PCOS.
bsqueda de sndrome de ovario
poliqustico (SOP).

El examen fsico y las pruebas de Es aconsejable repetir las pruebas

laboratorio deberan ser
repetidas segn las guas locales,
el juicio clnico del terapeuta y en
respuesta a los cambios en el
cuadro clnico.
de laboratorio despus de 1 mes
y cada 3 a 6 meses a partir de
entonces s, dependiendo tambin
de los medicamentos prescritos.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
Siempre que sea posible, los pacientes deben
participar en la toma de decisiones sobre el plan de
tratamiento. Las intervenciones psicoeducativas sern
beneficiosas para esa participacin.
Esta participacin en la toma de decisiones por lo
general mejora la adherencia y la colaboracin con el
terapeuta, lo que conduce a un mejor resultado.
La estrecha colaboracin entre en el paciente, su
familia, y el terapeuta puede mejorar la identificacin
de los perodos con un alto riesgo de recada y ajustes
de tratamiento a tiempo para reducir la intensidad y la
duracin de un episodio agudo emergente.
El tratamiento agudo debe adaptar a las
necesidades individuales del paciente y las
caractersticas clnicas especficas en trminos
de la eleccin de un medicamento y la dosis de
acuerdo con las recomendaciones de las guas.
La dosis debe ajustarse de acuerdo con el
juicio clnico y, finalmente, ser elevada a la
dosis ms alta recomendada y tolerada para
maximizar las posibilidades para la respueta
terapeutica.
La monitorizacin teraputica puede ser una
herramienta til en seleccionados pacientes que
no responden.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
Una menor necesidad de sueo
es un sntoma comn de la mana
y la dificultad para conciliar el
sueo es un sntoma frecuente de
la depresin.
Adems, las alteraciones del
sueo pueden desestabilizar el
transcurso de BD y tambin
puede ser una seal temprana
de aviso para recadas de
episodios del estado de nimo.
La mayora de los mdicos tienden a usar un
antipsicticos en pacientes manacos con psicosis,
existe evidencia que los antipsicticos son igualmente
eficaces en pacientes con y sin sntomas psicticos.
Por lo tanto, los
mdicos tienen que
ser muy vigilantes
al abordar las
perturbaciones del
sueo con el fin de Sin embargo, los estudios no han evaluado
ayudar a la sistemticamente la eficacia de litio o de otro
recuperacin en los estabilizador del estado de nimo con respecto a si
pacientes con funcionan igualmente bien en ambos tipos de paciente.
episodios anmicos
y prevenir las
recadas en
pacientes con TB
durante el
tratamiento de
mantenimiento. Por lo tanto, se recomienda utilizar los antipsicticos en
pacientes manacos psicticos y aadirlos cuando los
estabilizadores del nimo no generan respuesta.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
La latencia hasta la respuesta vara, aunque en la mana aguda una mejora observable de
los sntomas puede ocurrir dentro de los primeros pocos das, especialmente con el uso de
antipsicticos.

Una respuesta clnica con litio podra llevar al menos una semana, mientras que con
valproato o carbamazepina podra tomar ms tiempo, pero la respuesta debe ser
observable dentro de las primeras 2 semanas.

Ms all de este plazo, los pacientes manacos deben considerarse como no respondedores
al agente (s) especfico cierta especifica dosificacin. Para episodios agudos de depresin
bipolar y episodios mixtos, la respuesta al tratamiento podra llevar ms tiempo y la
mejora puede ser ms sutil.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
El tratamiento del episodio agudo que resulte exitoso debe continuarse durante la fase adyacente,
que se llama de continuacin, y pueden diferir de la fase de mantenimiento, aunque a menudo se
utilizan indistintamente los trminos.
La posicin de las guias CINP es que el tratamiento de la fase aguda se debe continuar con la misma
medicacin y a la misma dosis durante un mnimo de 2 meses despus de la consecucin de la resolucin
completa de los sntomas manacos y por lo menos 6 meses si el episodio ndice fue depresin bipolar.

Despus de este periodo, el tratamiento se puede mantener o ser cambiado segn las
recomendaciones de la fase de mantenimiento. Esta recomendacin se alcanz por consenso de
expertos sobre la base de la sabidura clnica, ya que no hay datos concretos para confiar
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR
En la mayora de los pacientes, el tratamiento de mantenimiento debe
mantenerse indefinidamente (de por vida) despus de que el
diagnstico de TB ha sido confirmado.

Excepciones pueden ocurrir despus de un nico y primer episodio

mixto o maniaco, y aquellos con una historia de tasa de recidiva muy
baja donde los riesgos para la salud fsica de la medicacin pueden
superar los beneficios.

Este debera ser un asunto especial al cual hacer frente durante las
intervenciones psicoeducativas.
DIRECTRICES CLNICAS PARA TRATAR EL
TRASTORNO BIPOLAR

El TB se asocia con un La gestin de estas En esencia, el TB es una Se necesita de alta

mayor comorbilidad que enfermedades enfermedad crnica con calidad de cuidados
incluye alcohol y abuso comrbidas y, un cuadro clnico intensivos, a ser posible
de sustancias, trastornos especialmente, de complejo, en la en el marco de un
de ansiedad, trastornos aquellas afecciones necesidad de equipo multidisciplinar y
de la personalidad, y mdicas que se asocian tratamientos complejos y con intervenciones y
mayores tasas de con la reduccin de la costosos, y se asocia con actividades por etapas
condiciones mdicas esperanza de vida una alta comorbilidad que se extienden
generales. deben considerarse psiquitrica y mdica. tambin en la
prioritarias. comunidad.
DIRECTRICES CLNICAS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA MANA / HIPOMANA
Los pacientes con mana / hipomana aguda deben ser evaluados inmediatamente
despus de la presentacin sobre el riesgo de comportamientos violentos y
peligrosos.

En ausencia de datos
fiables, la hipomana
La impulsividad tambin debe ser evaluada, ya que su combinacin con el debe ser tratada de
pensamiento grandioso podra plantear al paciente con un alto riesgo de lastimarse forma similar a la mana
a s mismo o a los dems. En pacientes agitados potencialmente o de forma aguda, completa, aunque puede
es importante proporcionar un ambiente calmante con estmulos reducidas. ser necesaria una dosis
ms alta para esta
ltima.
A continuacin, se debe establecer una relacin con el paciente, si es posible, para
evaluar el grado de perspicacia y capacidad de colaboracin para recibir el
tratamiento, as como la necesidad de hospitalizacin. Esto debe ser seguido por un
examen fsico exhaustivo incluyendo pruebas de laboratorio; sin embargo, en
muchos casos es inevitable posponerlo hasta que el paciente sea ms cooperativo.
 Suspender el tratamiento con antidepresivos
Tener en cuenta la historia previa y las caractersticas psicticas
Primer paso: Comience con aripiprazol, asenapina, cariprazina, la paliperidona, quetiapina, risperidona o
monoterapia con valproato
Si el paciente ya est en tratamiento con alguno de los anteriores o si est bajo terapia de
combinacin de cualquier tipo y su respuesta clnica no es satisfactoria se debe cambiar a cualquier
otra monoterapia del primer paso.
Si la historia personal del paciente sugiere que esto no es una opcin, proceda al siguiente paso y
cambie a la opcin de tratamiento de segundo paso ms adecuada basada en la respuesta al
tratamiento y los problemas de tolerabilidad durante los episodios anteriores.

Olanzapina, litio, carbamazepina, haloperidol, o monoterapia de ziprasidona

Combinaciones de litio o valproato ms asenapina, aripiprazol, haloperidol, olanzapina
Litio ms alopurinol *
Segundo paso: Valproato ms un antipsictico de primera generacin (FGA)
Valproato ms celecoxib *

Nota: (* )sin amplia experiencia clnica

 Combinacin de Litio o Valproato con quetiapina o risperidona
Tercer paso:

TEC o cambiar a monoterapia con oxcarbazepina

El cuarto paso incluye monoterapia con clorpromazina, pimozida, tamoxifeno opciones son tambin
tratamientos de combinacin de litio o valproato ms tamoxifeno, o la combinacin de risperidona ms
Cuarto paso: litio. En pacientes con sntomas manacos / hipomanacos residuales, la administracin de
oxcarbazepina al litio puede ser til.
Si est presente un episodio mixto completo de acuerdo con los criterios DSM-IV , entonces la eleccin
debe ser la combinacin olanzapine-fluoxetina (OFC) o monoterapia ziprasidona

Varias combinaciones de medicacin de acuerdo con el conocimiento anecdtico o la experiencia

personal del terapeuta; TEC si no se aplic antes.
Quinto paso:

No recomendado:
Monoterapia con eslicarbazepina,
gabapentina, lamotrigina, licarbazepina,
EMT (Estimulacin Magnetica Transcraneal)
, topiramato, verapamilo
Terapia de combinacin de litio o
valproato ms paliperidona, ziprasidona,
gabapentina, topiramato o Free and
Easy Wanderer Plus (FEWP), combinacin
de alopurinol y estabilizadores del nimo
(que no sean de litio) o un A1G (que no
sea la clorpromazina o haloperidol)
Medroxiprogesterona ms un
estabilizador del estado de nimo
El valproato no es adecuado para mujeres
en edad frtil
La recomendacin de rechazar
una opcin de tratamiento se
basa en la eficacia y seguridad
de esta opcin de tratamiento
especfica en la mana aguda.
Se podra agregar un agente o
modalidad de tratamiento que
no se recomienda durante la
fase aguda por razones
especficas
EJ: comenzar con lamotrigina
temprano durante la mana
para prevenir futuros episodios
depresivos en pacientes con
polaridad predominantemente
depresiva o topiramato para la
reduccin de peso
DIRECTRICES CLNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE
LA DEPRESIN BIPOLAR
La evaluacin del riesgo A continuacin, debe
de suicidio y autolesin evaluarse el insight y la
tiene prioridad en los voluntad de adherirse al
pacientes con BD con un plan de tratamiento y a
episodio depresivo la red de apoyo social.
agudo.

Sobre la base de esta

informacin, debe
decidirse si la
hospitalizacin (incluso
involuntaria) es
obligatoria.
 Comience con quetiapina o lurasidona
Considerar la TCC como complemento a la medicacin segn la preferencia del paciente y la
disponibilidad. Nunca considere la TCC como monoterapia
Primer paso:

Monoterapia con olanzapina o OFC

Combinacin de un estabilizador del estado de nimo con lurasidona, modafinilo o pramipexol
Litio ms lamotrigina o pioglitazona *
Aadir escitalopram o fluoxetina a la terapia en curso
Segundo paso: Para el tratamiento de la ansiedad comrbida, aada paroxetina, quetiapina, valproato o
lurasidona, y considere las intervenciones basadas en mindfulness como complemento de la terapia en
curso

Nota: (* )sin amplia experiencia clnica

 Monoterapia con valproato, aripiprazol, imipramina, fenelzina o lamotrigina
Litio ms L-sulpirida
Tercer paso:

Comience con tranilcipromina o monoterapia con litio

Venlafaxina en combinacin con un agente antimanico
Armodafinil o ketamina intravenosa en combinacin con un estabilizador del estado de nimo
Cuarto paso: Litio ms fluoxetina o lamotrigina
Carbamazepina ms FEWP
Levotiroxina (L-T4) ms un estabilizador del estado de nimo
Litio ms oxcarbazepina

ECT
Varias combinaciones de medicamentos segn el conocimiento anecdtico o la experiencia personal
del terapeuta
Quinto paso:

No recomendado:
Monoterapia con donepezilo, paroxetina
(excepto para la ansiedad comrbida),
ziprasidona, gabapentina y TMS
Combinacin de cualquier estabilizador
del estado de nimo con agomelatina,
paroxetina, ziprasidona, bupropin,
celecoxib, levetiracetam,
lisdexamfetamina, risperidona o
pregnenolona
Memantina ms lamotrigina
Litio ms aripiprazol, donepezil o
imipramina
Risperidona o ziprasidona para la
ansiedad concomitante
Algunos agentes pueden
poner al paciente en un riesgo
mayor de hacer un switch
(por ejemplo, antidepresivos o
estimulantes).
A pesar de la recomendacin
de monoterapia, es a criterio
del terapeuta agregar un
agente antimanico como una
medida profilctica, ya que,
para la mayora de estos
agentes y contrariamente a lo
que comnmente se cree, los
datos son negativos o
equvocos para el switch.
PAUTAS CLNICAS PARA EL TRATAMIENTO
DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO
Se espera que durante el perodo de mantenimiento, la mayora de los pacientes deben
tener plena capacidad para participar en las decisiones relativas a su plan de
tratamiento, especialmente si han tenido intervenciones psicoeducativas.

Tal participacin en la toma de decisiones no slo est de acuerdo con la tica social y
poltica, los derechos humanos y las cuestiones de empoderamiento de los ciudadanos,
sino que por lo general tambin mejora la adhesin y la colaboracin con el terapeuta,
lo que conduce a un mejor resultado.

Durante la fase de mantenimiento es importante tener en cuenta que al menos un tercio

de los pacientes con TB con frecuencia dejan de tomar sus medicamentos segn lo
prescrito, y que la falta de adherencia conduce a recurrencias ms frecuentes,
hospitalizaciones, y, a veces a muerte por suicidio.
PAUTAS CLNICAS PARA EL TRATAMIENTO
DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO
Para mejorar la adherencia al
tratamiento, es importante reconocer los
factores contribuyentes al problema e
implicar tanto al paciente como a su
familia en la toma de decisiones con
apoyo psicoeducativo.
En este contexto, la colaboracin entre
paciente y familia con el terapeuta en
relacin con el seguimiento de los sntomas
puede conducir a la identificacin de
perodos con un alto riesgo de recada y,
si es necesario, a ajustes en el tratamiento
o a intervenciones tempranas dirigidas a
reducir la intensidad y la duracin de un
episodio agudo emergente.
PAUTAS CLNICAS PARA EL TRATAMIENTO
DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO
El tratamiento exitoso del episodio agudo debe perpetuarse durante la fase
que se denomina continuacin y puede diferir de la fase de mantenimiento,
aunque los trminos suelen usarse indistintamente y debe mantenerse para
toda la vida con las excepciones mencionadas previamente.

De suma importancia es la identificacin de sntomas subsindrmicos o sub-umbral que son

ms a menudo de polaridad depresiva.

En el caso de la presencia de estas caractersticas clnicas, el terapeuta podra considerar la

posibilidad de aadir en un tratamiento que es eficaz para la mana aguda o depresin en
funcin de la polaridad de estos sntomas subsindromticos.
PAUTAS CLNICAS PARA EL TRATAMIENTO
DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO
Deben ser evaluadas una serie de variables especficas
clnicas con datos de investigacin que apoyan su
utilidad en el proceso de toma de decisiones.
Estos incluyen polaridad predominante, y presencia de
caractersticas psicticas, episodios mixtos, y ciclaje
rpido.
Otras caractersticas clnicas podran ser importantes
(por ejemplo, tendencias suicidas); Sin embargo, no hay
datos concretos para un tratamiento especfico.
PAUTAS CLNICAS PARA EL TRATAMIENTO
DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO
Ms especficamente:
Primero considere si una
polaridad predominante est
presente al iniciar el tratamiento
de mantenimiento.
Considere la presencia de
sntomas psicticos en el
transcurso del trastorno.
Luego considere la posibilidad
de definir la fase del trastorno,
teniendo en cuenta que
probablemente la polaridad
predominante se convierta en
depresiva con la progresin de
la enfermedad.
Busque la aparicin recurrente
de episodios mixtos en el
pasado y decidir si el paciente
debe ser clasificado como
ciclador rpido.
Si el tratamiento durante el episodio
ms reciente necesita ser
completamente diferente de las
opciones que se sugieren para la fase
de mantenimiento en el paciente
especfico, mantngalo durante la fase
de continuacin y gradualmente
reduzca su dosis contra uno de los
tratamientos recomendados para la
fase de mantenimiento.
 Tener en cuenta la polaridad predominante (si es evidente)
Comience con litio, aripiprazol, olanzapina, paliperidona, quetiapina o risperidona, incluyendo la
monoterapia con Risperidona de accin prolongada (RLAI) dependiendo de la polaridad
predominante
Primer paso: Considerar la TCC o la psicoeducacin como complemento a la medicacin en base al juicio clnico
del terapeuta y de acuerdo con la preferencia del paciente y la disponibilidad. Nunca considere
la TCC o la psicoeducacin como monoterapia

Aada fluoxetina, lamotrigina o litio en la opcin de primer paso (dependiendo de la polaridad

predominante)
Litio ms carbamazepina Quetiapina ms litio o valproato
Olanzapina o aripiprazol ms un estabilizador del estado de nimo
Segundo paso:

Nota: (* )sin amplia experiencia clnica

 Aadir RLAI, valproato, carbamazepina o N-acetilcistena en el tratamiento de segunda etapa si no
se ha utilizado previamente
Tercer paso:

Tener en cuenta la polaridad predominante y aadir un agente con eficacia comprobada frente a la
fase aguda, independientemente de si ha demostrado eficacia de mantenimiento
Litio ms lamotrigina
Cuarto paso: Considere la posibilidad de agregar venlafaxina o haloperidol

Considerar cualquier combinacin de los pasos 1 a 4 que no hayan sido probados

Considerar la ECT de mantenimiento
Varias combinaciones de medicamentos segn el conocimiento anecdtico o la experiencia personal
Quinto paso: del terapeuta
Considerar la Terapia de Ritmos Interpersonales y Sociales (IPSRT) como complemento de la
medicacin sobre la base del juicio clnico del terapeuta y de acuerdo con la preferencia del
paciente y la disponibilidad. Nunca considere el IPSRT o la psicoeducacin como monoterapia
No recomendado:
Aadir memantina o
perfenazina en un
estabilizador del estado
de nimo
Aripiprazol ms
lamotrigina o valproato
Lamotrigina ms valproato
Litio ms imipramina o
oxcarbazepina.
DURACIN DEL TRATAMIENTO DE El TB es casi por definicin un trastorno
MANTENIMIENTO de toda la vida, y por lo tanto
requiere un tratamiento de
mantenimiento de por vida o por lo
menos una observacin cercana y el
inicio oportuno del tratamiento en
pacientes seleccionados y confiables,
No hay datos sobre la duracin del tratamiento de conociendo sus signos de alerta
mantenimiento. temprana.

En el 70% de los casos el curso se asemeja al de una

enfermedad recurrente episdica, mientras que en el
25% de los casos hay un curso crnico sin remisiones Las nicas razones mdicas para
claras entre episodios. detener el tratamiento de
mantenimiento son tolerabilidad pobre,
razones de seguridad y no adherencia
En slo el 5% hay un solo episodio de mana, y esto continua.
probablemente depende de la duracin del
seguimiento.
 DURACIN DEL TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO
Muchos pacientes rechazan la farmacoterapia a largo
plazo, o manifiestan mala adherencia.
En algunos pacientes en los
que la medicacin hace poca
o ninguna diferencia,
especialmente durante las
etapas avanzadas del Las intervenciones psicoeducativas han demostrado ser
trastorno, un tipo ms eficaces durante las primeras etapas del trastorno.
paliativo en lugar de un
tratamiento de mantenimiento
agresivo podra ser
preferible. Este es un tema Dado que no hay conocimiento sobre la eficacia de otras
muy sensible y est abierto a intervenciones psicoteraputicas, la psicoeducacin sola o
debate. junto a remediacin cognitiva podra aplicarse a aquellos
pacientes con discapacidad severa y sntomas residuales,
y a aquellos con escaso insight y adherencia.
CASOS Y POBLACIONES ESPECIALES:
AGITACIN
La agitacin se presenta con
mayor frecuencia durante
perodos de episodios
manacos agudos o mixtos,
pero no es inusual durante los
perodos de depresin,
especialmente con estados
depresivos mixtos.
La presencia de agitacin
acta como una barrera a la
terapia, impide el
establecimiento de una alianza
teraputica, y representa un
riesgo para la salud y la vida
del paciente y otros.
Es importante proporcionar un
ambiente calmante con
estmulos reducidos y hacer
cualquier esfuerzo para
establecer una relacin con el
paciente. En caso de que esto
falle, entonces el tratamiento
involuntario podra ser
necesario de acuerdo con la
legislacin local.
AGITACIN

Las intervenciones farmacuticas basadas en la evidencia recomendados son :

Haloperidol intramuscular (5-10 mg) a 0, 30 y 60 minutos

Olanzapina intramuscular (10 mg, primeras 2 inyecciones, 5 mg, tercera
inyeccin)
Loxapina 5 mg o 10 mg de dosis nica inhalada en 24 horas
Combinacin de un antipsictico con
Inyecciones de clonazepam (1-2 mg) a 0, 30 y 60 minutos
Inyecciones de Lorazepam (2 mg, primeras 2 inyecciones, 1 mg, tercera
inyeccin).
AGITACIN

En caso de que el paciente acepte la terapia oral y el terapeuta desee evitar los
inyectables, un antipsictico en monoterapia o en combinacin con una
benzodiazepina podra ser la eleccin.

Valproato carga oral de 20 a 30 mg / kg / d tambin es una opcin

Las combinaciones de los inyectables con medicacin oral tambin podra ser una
opcin en funcin de la disponibilidad. Las benzodiazepinas no deben ser utilizadas
como monoterapia ms all de la sala de urgencias aguda en pacientes con TB.
 EMBARAZO, LACTANCIA MATERNA Y EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Dado que alrededor de la mitad de los embarazos no son En principio, el tratamiento de
planificados, la psicoeducacin de las mujeres bipolares relativas mantenimiento debe hacerse una
a la orientacin de la enfermedad y las cuestiones relativas a los pausa durante el embarazo y
anticonceptivos, el embarazo, el posparto y la lactancia materna especialmente durante el primer
y el efecto que la medicacin tiene sobre la feto es esencial. trimestre si es posible.
Esto no siempre puede ser una opcin,
especialmente en las mujeres con un
alto riesgo de recurrencia.
Los riesgos (efectos teratognicos) y los
beneficios (prevencin de la recurrencia) del
tratamiento medicamentoso deben discutirse
con el paciente y su cnyuge lo antes
posible.
EMBARAZO, LACTANCIA MATERNA Y EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS ORALES
No hay datos controlados sobre qu opcin de tratamiento es ms eficaz y segura, especialmente en los primeros
meses del embarazo; por lo tanto, las directrices generales estn en vigor.

Si es posible, la farmacoterapia debe evitarse al menos durante el primer trimestre, y la ECT podra ser una
opcin alternativa en pacientes gravemente enfermos.

Si se ha tomado una decisin a favor del tratamiento de la medicacin, al menos algunos pacientes podran
requerir dosis ms altas de medicacin debido a cambios fisiolgicos relacionados con el embarazo.

Disminucin de la dosis podra ser aconsejable durante las ltimas semanas antes del parto
 EMBARAZO, LACTANCIA MATERNA Y EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los agentes con un efecto teratognico El valproato y la carbamazepina deben ser
conocido son litio, valproato, carbamazepina y evitados en cualquier caso.
lamotrigina en dosis> 200 mg / d.

La continuacin del tratamiento con litio podra estar justificado en pacientes

seleccionados con su consentimiento informado y se debe informar que el Despus del parto, la decisin
riesgo de malformaciones cardacas se ha sobrestimado en el pasado. ms razonable sera comenzar
inmediatamente con el
tratamiento de mantenimiento, ya
que el riesgo de una recurrencia
Los antipsicticos atpicos y la monoterapia con lamotrigina en dosis despus del parto es alta y
<200mg / da son opciones razonables, aunque los datos sobre su evitar la lactancia porque la
seguridad durante el embarazo son todava limitados. ECT es siempre una mayora de los agentes
opcin; que es relativamente seguro, sin datos que sugieren ningn efecto farmacoteraputicos se excretan
en la leche.
teratognico.
EMBARAZO, LACTANCIA MATERNA Y EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Algunos pacientes pueden optar por amamantar, pero esto slo se debe hacer despus de
una discusin detallada de los riesgos y beneficios, y el beb debe ser vigilado de cerca y
cuidadosamente.

En este caso, podra ser mejor usar medicamentos con semividas cortas y tomarlos despus
de la lactancia para minimizar la exposicin del beb.

Desafortunadamente, la literatura sobre el tratamiento durante el perodo postparto es

limitada; por lo tanto, debe seguirse la directriz general. Divalproex y la carbamazepina
se consideran ms compatibles con la lactancia materna en comparacin con litio.
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS SOMTICOS EN
PACIENTES CON TB
Los pacientes bipolares pueden presentar una variedad de problemas somticos.
La causa de ellos es variable y difcil de identificar, pero incluye un riesgo
general ms alto observado en pacientes con BD, y el estilo de vida sedentario,
as como el efecto directo de la medicacin como factores de riesgo adicionales.

El aumento del apetito, el El aumento de peso es

aumento de peso y la
obesidad son problemas
comunes en los pacientes con
BD y estn asociados tanto con
la enfermedad como con su
tratamiento.
percibido por los pacientes y
especialmente por las mujeres
jvenes como un efecto
secundario angustioso, y con
frecuencia conduce a una mala
adherencia al tratamiento.
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS SOMTICOS EN
PACIENTES CON TB
La diabetes mellitus podra desarrollarse como
consecuencia del aumento de peso, pero tambin
se ha informado en pacientes como un efecto
adverso directo de la medicacin sin el efecto
mediador del aumento de peso.
Los pacientes con factores de riesgo de diabetes
(por ejemplo, obesidad, antecedentes familiares
de diabetes) deben someterse a una investigacin
mdica completa de su riesgo individual de
diabetes, hipertensin y dislipidemia antes del
inicio del tratamiento y peridicamente despus.
Durante la fase de
mantenimiento, todos los
pacientes deben ser
monitorizados para detectar
sntomas y signos, incluyendo
polidipsia, poliuria y polifagia y,
si es apropiado, debe realizarse
una investigacin de laboratorio.
Si es necesario, el tratamiento de
la diabetes y la dislipidemia
debe iniciarse y los cambios de
medicacin fuertemente
considerados.
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS SOMTICOS EN
PACIENTES CON TB
Los efectos adversos severos especficos al litio son la
toxicidad renal y tiroidea.

Por lo tanto, el litio debe graduarse gradualmente

y tomarse con alimentos para reducir las nuseas,
y las concentraciones plasmticas de creatinina, la
tasa de filtracin glomerular y la funcin tiroidea
deben investigarse al menos una vez al ao.
DISCUSIN
Existen varios riesgos potenciales asociados con el uso de algoritmos y directrices. El mayor
problema es que a menudo la evidencia puede ser insuficiente para conducir al desarrollo
de un algoritmo confiable, y los consensos cuyas decisiones cubrirn la brecha a menudo
expresan opiniones sesgadas.

El uso de algoritmos puede aumentar los costos de manera desproporcionada en

comparacin con los beneficios, lo que plantea importantes dilemas ticos, especialmente
cuando la eficacia colisiona con la seguridad y el costo. Las desviaciones justificadas de los
algoritmos pueden constituir un caso para la accin legal por abogados de mala praxis.

Las diversas pautas de tratamiento generalmente parecen tener un punto de partida comn,
las pautas APA de 1994 (APA, 1994), lo que curiosamente parece reflejar la opinin de
muchos clnicos todava hoy.
DISCUSIN
Las directrices actuales del CINP son las ms recientes guas totalmente actualizadas y totalmente
basadas en evidencia en el tratamiento de BD. Tambin incluyen recomendaciones sobre el uso de
intervenciones psicoteraputicas de nuevo sobre la base de la evidencia disponible.

Estas guas presentan diferencias respecto a las anteriores que incluyen el papel de antidepresivos
especficos y la prioridad en el uso de agentes tradicionales como el litio, el valproato o la
carbamazepina.

El enfoque en las caractersticas clnicas especficas, incluyendo polaridad predominante,

caractersticas mixtas, ciclismo rpido es tambin un enfoque novedoso, y se ha utilizado en el
desarrollo del algoritmo especfico y en menor medida en el desarrollo de las guas clnicas.

En el pasado, slo la polaridad predominante haba sido utilizada por las pautas BAP (Goodwin,
2009).
DISCUSIN
Es evidente que hay muchos temas que necesitan ms estudio, los datos son escasos e
insuficientes, y muchas preguntas quedan sin respuesta.

Es importante sealar que, a pesar de la publicacin de varias directrices de

tratamiento, los mdicos no parecen adoptar ampliamente ninguno de ellos.

Su impacto en la prctica clnica es bastante limitado incluso en los Estados Unidos.

Despus de la publicacin de las primeras pautas de la APA 1994, slo se inform

que el 16% de los pacientes manacos sin caractersticas psicticas, el 38% con
mana con caractersticas psicticas, el 31% de los depresivos bipolares con
caractersticas psicticas y el 17% de los depresivos bipolares sin caractersticas
psicticas ser tratados de acuerdo con las pautas de tratamiento (Lim et al., 2001).
DISCUSIN
Estos algoritmos pretenden asegurar
una calidad mnima de tratamiento y
cuidado y la disciplina mnima
necesaria desde el lado del terapeuta.
Aunque la utilizacin ms amplia de las
directrices de tratamiento es una
necesidad universal, al mismo tiempo la
comunidad psiquitrica debe guardar
el derecho del terapeuta a tomar
decisiones independientes en relacin
con el tratamiento sobre la base del
paciente individual y los datos
cientficos disponibles
El grupo de trabajo espera que
constituyan una herramienta
valiosa para guiar la prctica
clnica cotidiana en beneficio de
los pacientes, sus familias y la
sociedad, pero por otro lado
los mdicos deben tener
cuidado y tomar decisiones
clnicas adaptadas a casos
individuales sobre la base de
un anlisis riesgo-beneficio
especfico adecuado para el
paciente en particular.
 THE INTERNATIONAL COLLEGE OF NEURO
PSYCHOPHARMACOLOGY (CINP) The Clinical
TREATMENT GUIDELINES FOR BIPOLAR Guidelines
DISORDER IN ADULTS (CINP-BD-2017):
P S I Q U I AT R A U V 2 0 1 7 - R O C O M A L D O N A D O O Y A R Z N
 STATEMENT OF INTEREST
K.N.F. has received grants and served as consultant, advisor, or CME speaker for the following entities: AstraZeneca, Bristol- Myers Squibb,
Eli Lilly, Ferrer, Gedeon Richter, Janssen, Lundbeck, Otsuka, Pfizer, the Pfizer Foundation, Sanofi-Aventis, Servier, Shire, and others. E.V. has
received grants and served as consultant, advisor, or CME speaker for the following entities: Allergan, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb,
Dainippon Sumitomo Pharma, Ferrer, Forest Research Institute, Gedeon Richter, Glaxo- Smith-Kline, Janssen, Lilly, Lundbeck, Otsuka, Pfizer,
Roche, Sanofi-Aventis, Servier, Shire, Sunovion, Takeda, the Brain and Behaviour Foundation, the Spanish Ministry of Science and Innovation
(CIBERSAM), the Seventh European Framework Programme (ENBREC), and the Stanley Medical Research Institute. A.H.Y. is employed by
Kings College London, is Honorary Consultant SLaM (NHS UK), has paid lectures by and participated in advisory boards for all major
pharmaceutical companies with drugs used in affective and related disorders, and no share holdings in pharmaceutical companies. He was
lead investigator for Embolden Study (AZ), BCI Neuroplasticity study, and Aripiprazole Mania Study; investigator-initiated studies from AZ,
Eli Lilly, Lundbeck, and Wyeth; and has received grant funding (past and present) from: NIHR-BRC (UK), NIMH (USA), CIHR (Canada),
NARSAD (USA), Stanley Medical Research Institute (USA), MRC (UK), Wellcome Trust (UK), Royal College of Physicians (Edin), BMA (UK),
UBC-VGH Foundation (Canada), WEDC (Canada), CCS Depression Research Fund (Canada), MSFHR (Canada), NIHR (UK). H.G. within the
last 3 years received grant/research support from: NIHR UK, MRC UK, and NTW NHS Foundation Trust. Receipt of honoraria or consultation
fees: Gedeon-Richter, Lundbeck, and Hofmann-LaRoche. Participation in a companysponsored speakers bureau: BMS, Ferrer, Janssen-Cilag,
Otsuka, Lundbeck, and Pfizer. L.Y. has been on speaker/advisory boards for or has received research grants from Alkermes, Allergan,
AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, CANMAT, CIHR, Eli Lilly, Forest GlaxoSmithKline, Intas, Janssen, the Michael Smith Foundation for Health
Research, Pfizer, Servier, Sumitomo Dainippon, Sunovion, and the Stanley Foundation. S.K. within the last 3 years received grants/research
support, consulting fees, and honoraria from Angelini, AOP Orphan Pharmaceuticals AG, AstraZeneca, Eli Lilly, Janssen, KRKA-Pharma,
Lundbeck, Neuraxpharm, Pfizer, Pierre Fabre, Schwabe, and Servier. H.J.M. received honoraria for lectures or for advisory activities or
received grants by the following pharmaceutical companies: Lundbeck, Servier, Schwabe, and Bayer. He was president or in the executive
board of the following organizations: CINP, ECNP, WFSBP, EPA, and chairman of the WPA-section on Pharmacopsychiatry. P.B. has received
research grants, honoraria for participation in advisory boards, and/or gave presentations from: Allergan, Astra Zeneca, Bristol Myers
Squibb, Canadian Institute for Health Research, Eli Lilly, Lundbeck, Janssen, Ontario Brain Institute, Meda-Valeant, Merck, Otsuka, Pierre
Fabre Medicaments, Pfizer, Shire, Sunovion, and Takeda.