INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERIA QUIMICA E

INDUSTRIAS EXTRACTIVAS
Higiene y Seguridad Industrial

Anlisis del accidente

San Juan Ixhuatepec 1, 1984 .

Presentado por:
Medina Garca Dulce Mara
Ramrez Carrasco Fancisco Salvador
Balleza Raya Ricardo David
Martinez Mendez Octavio
Martinez Medina Luis Fernando
 Caractersticas de las instalaciones

La planta de Petrleos Mexicanos (PEMEX) instalada en la

localidad de San Juan de Ixhuatepec, era una instalacin de
almacenamiento de GLP (Gases Licuados de Petrleo),
propano y butano principalmente. Se usaba para la distribucin
de estos GLP que se reciban por gasoductos procedentes de
tres diferentes refineras. La capacidad total de almacenamiento
era de 16.000 m3 aproximadamente distribuidos en 6 esferas y
48 cilindros de diferentes capacidades.
Descripcin del accidente
 Anlisis del accidente
La causa principal del accidente fue la ruptura de una tubera de
20 cm de dimetro que suministraba GLP a los depsitos de
almacenamiento. La causa de la ruptura no est clara, pero
parece ser debida a la sobrepresin en la tubera por
sobrellenado de uno de los depsitos. Las vlvulas de alivio y
corte no funcionaron.
La segunda BLEVE fue la principal causa de los daos ms
graves en edificios; que la peor explosin se produjo
probablemente por acumulacin de gases dentro de los edificios
y que la mayora de los daos se produjeron por los incendios.
 Segn un informe elaborado por la empresa norteamericana Olson
Engineering Company, fechado el 21 de marzo de 1985, un comit de
seguridad realiz tres inspecciones en las instalaciones de PEMEX
durante el ao 1984, la ltima de ellas el 5 de noviembre, pocos das
antes del desastre. El resultado de estas visitas confirmaba que el
25% de los manmetros de los tanques horizontales, as como de las
seis esferas de GLP, se encontraban en mal estado. Tambin fallaba
la vlvula de alivio del colector de recepcin del ducto de GLP Poza
Rica-Mxico, y el manmetro del colector de recepcin de otro de los
ductos, Minatitln-Mxico, ofreca lecturas errneas.
Anlisis QRA
QRA es una herramienta importante para estimar el
riesgo de usar, manipular, almacenar y transportar
substancias peligrosas.
En este caso, el QRA es aplicado a los contenedores
estacionarios tal y como estaban instalados antes del
accidente y enfocndonos estrictamente a lo que pas.
Esto significa que la parte relacionada a la evaluacin del
peligro se sustituye con la realidad.
 La planta de San Juan Ixhuatepec se dividi en nueve
instalaciones conteniendo 6 esferas y 48 cilindros.
Anlisis F&EI
El anlisis F&EI permite clasificar el riesgo de las
instalaciones como ligero, moderado, intermedio y
severo. La Tabla. 1 muestra los resultados del F&EI,
grado de riesgo, rea de riesgo, y radios y volmenes
afectados. Los resultados indican un nivel de riesgo entre
moderado e intermedio; es decir, las instalaciones en la
planta de San Juan tenan niveles de riesgo aceptables
para la industria de procesos. Sin embargo, el
espaciamiento entre ellas no es considerado dentro del
clculo del ndice, factor que es de gran importancia en la
estimacin de consecuencias.
 Resultados del anlisis F&EI.

Los resultados indican un nivel de riesgo entre moderado e

intermedio; es decir, las instalaciones en la planta de San
Juan tenan niveles de riesgo aceptables para la industria de
procesos.
 CAUSA REMOTA

Falta de mantenimiento preventivo en tuberas y sistemas

de relevo de presin en recipientes.

CAUSA INMEDIATA

Ruptura de tubera, formacin de nube de vapor y posterior

ignicin de la misma.
 CONDICIN INSEGURA

Propagacin de nube de vapor y proximidad de viviendas

en la zona de almacenamiento.

ACTO INSEGURO

Ignicin de la nube de vapor posiblemente debida a la

exposicin de un cigarro encendido dentro de las
instalaciones.
MEDIDAS DE PREVENCIN DEL
ACCIDENTE CON BASE EN LA
NORMATIVIDAD DE LA SECRETARIA
DEL TRABAJO Y PREVENCIN SOCIAL
NOM-019-STPS Constitucin, integracin,
organizacin y funcionamiento de las comisiones de
seguridad e higiene

Funciones:
Identificar los agentes, condiciones peligrosas o inseguras y actos
inseguros en el centro de trabajo
Proponer al patrn medidas para prevenir los accidentes y
enfermedades de trabajo, basadas en la normatividad en la
materia
NOM-005 STPS Condiciones de seguridad e higiene en los
centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento
de sustancias qumicas peligrosas

Programa especfico de seguridad e higiene:

Conocimiento del riesgo en:
Las caractersticas de los procesos
Las propiedades fsicas de las sustancias qumicas peligrosas
Actividades peligrosas y tranajos en espacios confinados
Zonas de riesgo y numero de trabajadores expuestos
EXPOSICIN LABORAL A
DIFERENTES AGENTES
QUMICOS
Referencia NOM-005-STPS-1998
Compuestos Qumicos Relacionados

GLP
El combustible en cuya composicin qumica predominan los
hidrocarburos butano y propano.
Aplicacin
5.10 Disponer de instalaciones, equipo o materiales para
contener las sustancias qumicas peligrosas, para
que en el caso de derrame de lquidos o fuga de gases,
se impida su escurrimiento o dispersin.
OPERACIN DE RECIPIENTES Y
EQUIPOS SUJETOS A PRESIN
Referencia NOM-020-STPS-1998
APLICACIN
 NOM -028-STPS Seguridad en procesos
-AUDITORIAS

-ANALISIS DE RIESGOS
 -MANTENIMIENTO

-PROTOCOLO DE SEGURIDAD PARA LA

RECEPCIN Y ENTREGA: Procedimiento para recibir,
entregar y auditar la instalacin, mantenimiento,
modificacin o alteracin de un proceso o equipo
critico desde el inicio hasta la terminacin de un
trabajo
-ADMINISTRACION DE CAMBIOS

Las sustancias qumicas peligrosas

La tecnologa del proceso
El equipo y la instrumentacin
Los nuevos equipos
Las energas empleadas
La experimentacin
- PLAN DE ATENCION DE EMERGENCIA

1. Diferentes escenarios
2. Realizacin de simulacros
3. Procedimiento de alerta miento
4. Alcance
5. Coordinacin con las autoridades
Administracin de la integridad de los equipos
crticos
Los tanques de almacenamiento
Asegurar que equipos como vlvulas tuberas sean
conforme a la norma y de buena calidad
A los dispositivos y vlvulas de alivio de presin
Revisin del cumplimiento de mantenimiento a lo
especificado con fabricante
Diagrama de ubicacin de equipos criticos
Anlisis de Seguridad de Trabajo (AST)
Es un mtodo para identificar los peligrosrelacionados
con cada etapa de un trabajo desarrollandosoluciones
que en alguna forma eliminen o reduzcanel riesgo.

Los cuatros pasos bsicos para efectuar un A.S.T. son:

1) Seleccionar el trabajo que se va a analizar.
2) Dividir el trabajo en etapas sucesivas.
3) Identificar los Peligros.
4) Desarrollar maneras de reducir el riesgo de accidente
potenciales.
Anlisis de Seguridad de Trabajo (AST)
 Conclusiones
La gran cantidad de muertos y heridos tuvo su origen en la
proximidad de las viviendas a la planta de almacenamiento. A la vez
que se construa y desarrollaban las instalaciones, iba creciendo sin
control el nmero de viviendas en las proximidades.
La destruccin casi total de las instalaciones ocurri debido a fallos
en los sistemas de proteccin de los depsitos, lo que incluye una
distribucin correcta, aislamientos de emergencia y sistemas de
cortinas de agua de refrigeracin. Por otra parte, los soportes de las
esferas y cilindros no estaban protegidos trmicamente contra el
fuego.
Un hecho que podra haber limitado las consecuencias podra haber
sido la deteccin de gases y la posibilidad de aislar trmicamente
los depsitos. La planta no dispona de sistemas de deteccin de
gases y como consecuencia de ello, las medidas de proteccin se
tomaron demasiado tarde.