Complicações do hipertiroidismo: Crise Tireotóxica

• Emergência médica causada por exacerbação de um quadro de tirotoxicose e

caracterizada por descompensação de um ou mais órgão ou sistema (Migneco et al.,
Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005).

• Antes da década de 1970:

– ±10% dos pós-operatórios de hipertiroidismo (Nelson and Becker, Ann Surg,
1969).

• Atualmente:
– 1-2% dos casos hospitalizados por tirotoxicose (Wartofsky, In: The Thyroid,
1996).
 Quadro clínico I

• Febre (>38,5oC)
• Taquicardia acentuada
• Disfunção gastrointestinal:
– Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia
• Disfunção do sistema nervoso central
– Confusão, surto psicótico, apatia, coma
 Quadro clínico II

• Disfunção de órgãos/sistemas:

– ICC, hepatomegalia congestiva, edema pulmonar

– Arritmias (fibrilação atrial)
– Insuficiência hepática (hepatite fulminante e colestase): pela ICC, por
isquemia - desnutrição grave
– IRA pré-renal (desidratação secundária à febre e vômitos)
 Quadro clínico III

• Forma apática:
– Fraqueza extrema
– Apatia emocional
– Confusão
• Agitação e crise hipertensiva na indução anestésica
 Patogênese

• Desconhecida
• Rápido aumento do T4 e T3
• Alteração na ligação dos HT às suas proteínas
ligadoras
• Aumento da resposta celular aos HT na
hipóxia tecidual
 Fatores precipitantes

• No passado: após tiroidectomia • Infecções

• Cirurgias
• Recidivas freqüentes no quadro de • Trauma
hipertiroidismo devido à irregularidade • Cetoacidose diabética
no tratamento • Hipoglicemia
• Suspensão dos anti-tiroidianos • Trabalho de parto
• Uso de contrastes iodados • Estresse emocional
• Radioiodo (I131) • Tromboembolismo
• Palpação vigorosa da tiróide • AVC
 Laboratório

• TSH suprimido
• T4 e T3 elevados
• Cálcio sérico e FA elevados
• Hiperglicemia
• Aumento de DHL, transaminases, bilirrubinas, gama-
GT
• Cortisol
 Tratamento

• Objetivos:
– Redução dos níves séricos dos HT
– Redução dos efeitos periféricos dos HT
– Suporte para as descompensações
sistêmicas
– Identificar e tratar as causas precipitantes

• Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005

• McKeown et al., Emerg Med Clin North Am, 2005
• Cooper, NEJM,2005
 Tratamento

• Propranolol:
– 20-200mg, vo, 6/6 hs
– 1-3mg, IV cada 4/6 hs
• PTU:
– 150-250mg 6/6hs
– Bloqueia a conversão T4—T3
• TPZ:
– 15-25mg/ 6/6hs
– Pode ser dado por via retal e intravenosa
quando necessário
• Iodeto de potássio (5-10%):
– Deve ser dado 01 (uma) hora após o AT
– 6-8 gotas 6/6hs
• Dexametasona:
– 2mg 6/6 hs
 Tratamentos alternativos

• Ácido iopanóico:
– Dose inicial de 3g, vo, seguido de 1g ao dia
• Hypaque:
– 5-30mL, iv
• Amiodarona:
– 200-600mg/dia
• Lítio:
– 300mg 6/6/ hs
• Plasmaferese
• Resinas ligadoras de T4 e T3 (Colestipol 20-30g por
dia)
• Diálise
 Evolução e prognóstico

• Depende do diagnóstico rápido e tratamento adequado (unidades

intensivas)
• Mortalidade: 10-75% (Wartofsky, Thyroid, 1996).
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso

“Síndrome rara que representa a expressão

extrema do hipotiroidismo grave não tratado
e no qual os mecanismos adaptativos falham
em manter a homeostase”
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso

Quadro clínico

• Sintomas e/ou sinais • Hipotensão

característicos de hipotiroidismo
• Hipoglicemia
- hipotiroidismo prévio
• Hiponatremia
- hipotiroidismo subclínico
• Hipoventilação e acidose
• Alteração do estado mental respiratória
• Hipotermia (temp<34oC) • Convulsão
• Presença de fatores
precipitantes
HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
Fatores precipitantes

• Exposição ao frio
• Infecções
• AVC
• ICC
• Medicamentos (anestésicos, narcóticos,
sedativos, anti-depressivos)
• Trauma
• Sangramentos
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
Diagnóstico
• Clínico • Complementar
- suspeição - Eletrocardiograma
• Laboratorial - RX de tórax

- anemia • Função tiroidiana

- hiponatremia - TSH elevado
- hipercolesterolemia - TSH normal ou baixo
- aumento de DHL e CPK - T3/T4 baixos
- aumento de TGO/TGP
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
Tratamento - reposição hormonal

• T4: 300 a 500 g iv (in bolus) + 50 a 100 g/dia iv

• T3: 25 g, iv, 12/12hs
• T4 + T3: 200-300 g de T4 + 25 g de T3, iv
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
Tratamento

• Insuficiência adrenal
- hidrocortisona: 50 a 100 mg cada 6 ou 8 horas
• Hipotermia
- aumento da temperatura corporal e do consumo de
oxigênio ocorre 2 a 3 horas após a infusão do T3 e 8 a 14 horas
após o T4
- deve-se evitar o aquecimento externo do corpo devido à
possibilidade de vasodilatação periférica e colapso vascular
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
Tratamento
• Hiponatremia
- 120-130 mEq/L: expectante
- < 120 mEq/L: 50 a 100 mL de NaCl 5% nas primeiras
horas

• Hipotensão
- a reposição hormonal habitualmente é suficiente para
elevar a pressão
- se severamente hipotenso a infusão de líquidos pode ser
feita, cuidadosamente
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
Tratamento

• Suporte ventilatório
- habitualmente necessário nas primeiras 48 horas
* apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do 2º/3º
dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se prolongar por
mais de 2 semanas.
•Infecções
- atentar para possíveis focos de infecção (habitualmente
respiratória)
- alguns autores advogam o uso de antibióticos profilaticamente
ao menos nos dois primeiros dias de manejo, que são os mais críticos.
 HIPOTIROIDISMO
Coma mixedematoso
Prognóstico

• Mesmo com o diagnóstico feito rapidamente e

todas as medidas terapêuticas tomadas a
mortalidade do coma mixedematoso ainda é
elevada (20%)