MORNING REPORT

Identitas Pasien

Nama : Tn. Mustakim

Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal MRS: 06/07/2017
Primary Survey
Subjektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Primary Survey

Objektif :
A: Paten
B: 20x /mnt simetris +/+ retraksi -/- ves +/+ wh -/- rh -/-
C: TD 130/70mmHg HR 88x/menit
D: GCS 3-5-6, Pupil bulat, isokor, 3/3 mm, RC +/+
E: laserasi regio occipital
Initial Assesment

COR
Initial Planning

Inf. pz 1500 cc/24 jam Lab DL

Inj antrain 3x1 Foto Thorax AP, foto pelvis
Inj ondancentron 3x1
Inj piracetam 3x1
Inj ceftriaxon 2x1
Inj tetagam 1ampul
Foto Klinis
 Pemeriksaan Penunjang
PRE-OP (29/09/2017)

HB 14,9

LEUKOSIT 19,7

HEMATOKRIT 41,3

TROMBOSIT 318

SGOT 30

SGPT 32

Glukosa Sewaktu 119

 PRE-OP (29/09/2017)

Natrium 138,4

Kalium 3,47

Chlorida 107,9

Kreatinin Serum 0,9

BUN 18

Urea 38
Secondary Survey

Subjektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien post KLL sekitar pukul
19.00 Hari Jumat. Tidak ada yang tahu kejadiannya. Pasien sempat
pingsan kemudian pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi pukul 20.00 wib.
Secondary Survey

A : alergi (-)
M :-
P :-
L : tidak diketahui
E : pasien post KLL
Secondary Survey
Status generalis
Keadaan umum : lemah Thoraks :
Kesadaran : somnolen, GCS 3-5-6 Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Vital sign : Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
TD : 130/70 mmHg Abd : flat, , BU (+), timpani, soepel
Nadi : 88 x/menit, regular Ext : edema (-), akral hangat (-)
RR : 20 x/menit
Suhu Aksila: 35,6o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-),
syanosis (-), dyspnea (-).
Secondary Survey

Status neurologis
N II dan III : 3mm/3mm isokor, RC +/+
Motorik : 555|555
555|555
Sensorik : dbn
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)
Secondary Survey Scalp : cephal
hematom pada regio
temporal
Didapatkan lesi
bikonveks di regio
temporal dextra
mengesankan suatu
EDH
Korteks nomal
Mid line shift tidak
bergeser
Asessment

COR + EDH temporal dextra

PLANNING
TREPANASI + EVALUASI EDH +
Inj antrain 3 x 1 gr
DEKOMPRESI
Inj kutoin 3 x 1 amp
HECTING + DEBRIDEMENT
Inf pz 500 cc
Sonde susu 6 x 200
Inj ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj ranitidin 2 x 50 mg
Foto Laporan Operasi
 PROSEDUR OPERASI
1. Persiapan operasi: informed consent + AB
profilaksis ceftri 2 gr
2. Posisi pasien: supine
3. Desinfeksi: povidone iodine, pasang op site
4. Insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi:
insisi bifrontal, lapis demi lapis, hep scalp
5. Pendapatan pada explorasi: didapatkan garis
fraktur linier temporoparietal D, burrhole 4
lubang, craniektomi gigli saw, angkat tulang,
didapatkan EDH volume 20cc sumber dari
fraktur site
6. Deskripsi/uraian operasi:
Dilakukan jahit duramater sekeliling tulang
Dilakukan evakuasi hematom, spooling,
rawat pendarahan
Kerok mukosa sinus frontal, spooling pz
7. Apa yang dikerjakan
Tutup ostium sinus frontal dengan muscle
patch + surgical
Duramater dijahit osatertight dengan graft
periosteum
Pasang SDD + drain, fiksasi
Jahit lapis demi lapis
Penutupan lapangan operasi
Op selesai
8. Komplikasi