INTOXICACION POR

BENZODIACEPINAS Y POR
ANTIDEPRESIVOS
ANDREI PONCE PICHO
MEDICO EMERGENCIOLOGO
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
IRIGOYEN
LIMA PERU
INTOXICACION POR
BENZODIACEPINAS
 Las benzodiacepinas son medicamentos de
amplio uso con propiedades ansiolticas,
hipnticas y sedantes.
Su potencia, duracin y metabolismo son
variables y estos son modificados tambin
por las enfermedades previas y la edad del
paciente.
 INDICACIONES DE LAS BENZODIACEPINAS:
Insomnio.
Trastornos de ansiedad-fobias-pnico.
Trastornos convulsivos.
Trastornos musculares.
Medicacin preanestesica.
EPIDEMIOLOGIA
Las benzodiacepinas ms frecuentemente
prescritas en el mbito extrahospitalario (ms del
90% del total de consumo) son loracepam,
clonacepam, oxacepam, alprazolam, diacepam y
temacepam.
Con fines teraputicos, consumen ms
benzodiacepinas las mujeres (12,2%) que los
hombres (7,1%).
 Las muertes debido a benzodiacepinas por va
oral son extremadamente raras (mortalidad <
0.1%), a no ser que se ingieran al tiempo con
otros frmacos como barbitricos, etanol y
antidepresivos.
Considerando solo a los medicamentos, es la
primera causa de intoxicaciones agudas superado
por alcohol etlico.
 MECANISMO DE ACCION
Las benzodiacepinas
actan como
moduladores
alostricos positivos
sobre el receptor acido
gamma amino butrico
(GABA-).

UBICACIN DEL
RECEPTOR GABA
HIPOCAMPO
CEREBELO
GANGLIOS
BASALES
HIPOTALAMO
MEDULA ESPINAL
RECEPTORES DE LAS
BENZODIACEPINAS
BZD 1 BZD 2
UBICACION Corteza Sistema limbico
Talamo Neuronas motoras
Cerebelo Cuerno drosal de la
medula espinal
EFECTOS Sedante Ansiolitico
Amnesia anterograda Miorelajante
Anticonvulsivante Dependencia
(diazepam)
PORCENTAJE 60% 40%
 FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
MEDICAMENTO DOSIS VIDA % UNION VOLUMEN ELIMINACIO
TERAPEU MEDIA (h) PROTEINAS DE N PRIMARIA
TICA (mg) DISTRIBUCI
ON (L/Kg)
Alprazolam 1.0 10 - 14 80 0.8 Renal

Bromazepam 6.0 8 - 19 70 1.4 Renal

Clonazepam 0.5 18 - 50 85 3.0 Renal

Diazepam 10 20 - 70 98.7 1.1 Renal

Lorazepam 2.0 9 - 19 90 1 1.3 Renal

Flunitrazepam 1.0 18 -35 99 1.0 1.4 Renal

Midazolam 1.5 2.2 8 95 0.8 2 Renal

Triazolam 0.25 1.5 5.5 90 0.7 1.5 Renal

Analogos de BZD
Zaleplon 20 1.0 92 0.54 Renal - Heces

zolpidem 20 1.7 92 0.5 Renal - Heces

MANIFESTACIONES CLINICAS
Tiempo:
Dependiendo de la va de administracin:
Parenteral: Minutos para los sntomas de depresin del
sistema nervioso central .
Oral: 30120 minutos.
MANIFESTACIONES MAS COMUNES:
Sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, nistagmus y pupilas
miticas.
La nusea y el vmito (nios).

MANIFESTACIONES MENOS COMUNES:

Hiporreflexia, hipotermia e hipotensin con taquicardia
compensatoria.
Coma.
Rabdomilisis o escaras.
Compromiso respiratorio: hipoxia y acidemia secundaria.

MANIFESTACIONES PARADOJICAS:
Agresin, excitacin, psicosis o deterioro neurolgico
importante, (ancianos y nios).
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA
INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS
GRADO DE MANIFESTACIONES CLINICAS
INTOXICACION
LEVE Ataxia, somnolencia, falta de coordinacin
motriz y paranoia.
Se despiertan fcilmente.
MODERADA El paciente se despierta por la estimulacin
verbal.
Puede entrar en coma.
SEVERA No responde a la estimulacin, excepto con
dolor profundo, pude perder los reflejos de
proteccin de la va area.
DOSIS TOXICA
En general el nivel de toxicidad para las
benzodiacepinas es muy alto.
Dependiente de acceso:
Diazepam.
La coingestin de benzodiacepinas con otras
sustancias sedantes, hipnticas, etanol o
antipsicticos, potencializa el efecto depresor
sobre la respiracin y la conciencia.
EXAMENES AUXILIARES
Prueba rpida cualitativa para benzodiacepinas
en orina.
Laboratorio:
Bioquimica bsica: electrolitos sericos y GUC.
Gases arteriales.
El citoqumico de orina y la CPK.

La tomografa axial computadorizada de crneo,

puncin lumbar y radiografa de trax.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tenemos:
Encefalitis
Hiper o hiponatremia
Hipoglicemia
ECV.
Intoxicacin alcohlica, antidepresivos,
antihistamnicos, agentes neurolpticos, hipnticos-
sedantes, etc.
TRATAMIENTO

A: manejo de
va area.
B: ventilacin.
C: circulacin.
D: dficit
neurolgico.
TRATAMIENTO DE DESCONTAMINACION
No inducir el vmito.
NPO.
Lavado gstrico.
Carbn activado.
1 g/kg de peso, en solucin al 25%, va oral, cada ocho
horas durante 24 horas.
Catrtico:
Sulfato de magnesio 250 mg /kg, hasta un mximo
total de 30 g, en solucin al 25%.
Puede utilizarse como alternativa manitol al 20% en
dosis de 1 g/kg por va oral (5 mL/kg).
Las medidas para forzar la eliminacin del
frmaco por va renal son ineficaces.
ANTIDOTO

El flumazenil.
Ampollas de 5 mL (0,1 mg/mL).
Dosis inicial 0,5 a 5 mg en adultos durante 3 a 5
minutos 0,005-0,2 mg/k en nios Vida media: 60
minutos Dosis de mantenimiento: 0,1-0,3 mg/kg/h
Indicaciones:
Pacientes con sedacin profunda.
Pacientes con depresin respiratoria.

Pacientes en coma.

Revertir sedacin.
 Mecanismo de accion:
Antagonista omega de BZD.
Contraindicaciones:
Absolutas:
Convulsiones.

Relativas:

Dependencia de BZD.

Agitacion psicomotriz.

Intoxicaciones mixtas.
 Medicacin alternativa es la aminofilina
Presentacion ampollas de 240 mg/5 mL.
Bolo IV de 6 mg/kg disuelta en 30 mL, para pasar en
30 minutos, disminuyendo la dosis de carga a la
mitad si el paciente es mayor de 60 aos, si no est
adecuadamente oxigenado o presenta enfermedad
heptica o cardiaca.
PRONOSTICO
Presentan un bajo riesgo de muerte (< 0,1%) por
coma profundo y parada respiratoria secundaria,
Las intoxicaciones ms graves por
benzodiacepinas solas son por triazolam,
alprazolam y midazolam.
Paciente en coma deben descartarse otras causas:
trauma craneal, isquemia/hematoma cerebral,
hipotiroidismo, fallo heptico, meningitis, status
epilptico.
INTOXICACION POR
ANTIDEPRESIVOS
 En la actualidad se han incrementado las
prescripciones de frmacos antidepresivos por un
mayor diagnstico de los trastornos afectivos, de
la patologa bipolar y de la depresin.
2da causa de intoxicacin farmacolgica.

Se dividen en:
Antidepresivos cclicos.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
o de noradrenalina.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
FRMACOS

Se incluyen en este grupo:

Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina,
trimipramina, amoxapina, desipramina, nortriptilina
y protriptilina.
 Los antidepresivos tricclicos se denominan as
porque su estructura qumica contiene un centro
molecular con tres anillos.
PROPIEDADES FARMACOLGICAS
Punto comn es el bloqueo de diversos receptores:
Colinrgicos muscarnicos. ESTREIMIENTO, VISION
BORROSA, SEQUEDAD BOCA
Histamina H1.
MAREOS, HIPOTENSION
Adrenrgicos alfa-1. ORTOSTATICA
Recaptacin de serotonina. EFECTO
Recaptacin de noradrenalina. ANTIDEPRESIVO
DOSIS TOXICA
La dosis txica es de 10-20 mg/Kg (700-1400 mg
adulto), mientras que la dosis potencialmente
letal es a partir 25 mg/Kg (>1500 mg adulto).
Amitriptilina, imipramida, clorimipramina,
nortriptilina, desimipramina.
ASPECTOS FARMACOCINETICOS
A dosis txicas se absorben con lentitud (efecto
anticolinrgico).
Circulan muy unidos a las protenas plasmticas
(90%), fijndose en los tejidos de forma muy
amplia (volumen de distribucin de 9-20 l/Kg)
(liposolubilidad).
Se metabolizan en el hgado por desmetilacin,
hidroxilacin o glucuronidacin; tienen
recirculacin enteroheptica.
Solo un 5% es excretado por la orina de forma
inalterada.
Su semivida de eliminacin es de unas 15 horas.
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
Su principal accin:
Bloqueo de la recaptacin neuronal de
norepinefrina, serotonina y dopamina.
Adems:
Bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos.
Bloqueo de los receptores de histamina H1.
Bloqueo de los receptores adrenrgicos alfa-1.
Bloqueo los canales de sodio en el corazn.
MANIFESTACIONES CLINCAS
Las intoxicaciones graves:
Coma, hipotensin arterial, convulsiones y
arritmias(asistolia o fibrilacin ventricular).
Signos de gravedad: hipotensin, QRS ancho,
arritmias, coma profundo, EAP.
Otros sintomas:
Midriasis fotoreactiva, nistagmus, visin borrosa,
mucosas secas.
 EKG:
Taquicardia sinusal.
Prolongacin del PR.
Ensanchamiento del QRS
> 100ms: 30% convulsiones, 14% arritmias.
> 160 ms: 50% arritmias ventriculares.

Alargamiento del QTc.

Aplanamiento o inversin de la onda T.
Depresin del ST.
Bloqueos de rama.
Bloqueos aurculoventriculares.
TV, FV o Asistolia.
 Respiratorio:
Depresin respiratoria.
Neumona aspirativa.
Atelectasias.
Menos frecuente EAP y SDRA.
Neurologico:
Letargia, ataxia progresiva y coma.
Temblores y mioclonias.
Conservacion o exacerbacin del tono muscular y reflejos,
Convulsiones (adolescentes y nios).
Desorientacion, agitacion y delirio.
Gastrointestinal:
Retraso en el vaciado gstrico.
Hipoperistaltismo intestinal.
Retencin urinaria.
ANALISIS TOXICOLOGICO
La investigacin analtica de urgencia se realiza
en plasma (enzima inmunoensayo) y orina
(cromatografa).
Se considera que niveles plasmticos por encima
de 1000 ng/ml se asocian a signos clnicos o
electrocardiogrficos de gravedad.
TRATAMIENTO

Monitoreo hemodinamico.
Soporte vital:
ABCD.
El sndrome anticolinrgico grave:
Alucinaciones, agitacin y mioclonias.
Fisostigmina (1-2mg /i.v., lenta).
Reducir la absorcin del frmaco.
Carbn activado por va oral (paciente consciente) o
lavado gstrico asociado a carbn activado (paciente
en coma, previa proteccin de la va area).
Asociacion a catartico.
Las medidas para forzar la eliminacin del
frmaco por va renal son ineficaces.
LIDOCAINA
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA E
INHIBIDORES DUALES DE LA
RECAPTACION DE SEROTONINA Y
NORADRENALINA
 Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS):
Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina,
citalopram y escitalopram.
Caracterizada por su potente y selectiva
inhibicin de la recaptacin de serotonina con
efecto antidepresivo.
Inhibidores duales de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina (IRSN).
Venlafaxina y la duloxetina.
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS
ISRS
Buena absorcion por va oral.
Semivida de eliminacin oscila de 15 a 24 horas
(fluoxetina 24 a 96 horas).
Su unin a protenas plasmticas oscila entre el 50 y
el 95% y tienen un volumen de distribucin elevado.
Pico plasmtico es de 2-8 horas.
Metabolismo hepatico con metabolitos inactivos
(fluoxetina, sertralina y citalopram)
Eliminacion renal (fluoxetina y al fluvoxamina) o
hepatico (citalopram y la sertralina).
 IRNS:
Absorcin oral.
Concentracin plasmtica mxima a las 6 horas.
Unin a protena en un 96%.
Metabolismo heptico.
Excrecin renal.
Semividia de eliminacin de 8-17 horas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fluoxetina:
Neurolgico: Crisis convulsivas, somnolencia, temblor,
mioclonias.
Cardiovascular: Taquicardia, prolongacin de QRS y del
intervalo QT.
Generales: Nuseas, vmitos,
Sertralina:
Neurolgico: Temblor, somnolencia, confusin, midriasis,
mareos y parestesias.
Generales: nauseas, vmitos, sequedad de boca.
Venlafaxina:
Neurolgico: alteracin del estado de conciencia, crisis
convulsivas.
Cardiovascular: taquicardia, hipertensin arterial..
Genereales: nauseas, vomitos, diarrea, rabdomiolisis
severa.
SINDROME SEROTONINERGICO
Clinica:
Cardiovascular: taquicardia.hipotension.
Neurologico: agitacion, mioclonias, hiperreflexia,
rigidez muscular y alucinaciones. Crisis convulsiva y
coma.
Generales: escalofros, hipertermia, agitacin,
diaforesis, diarrea y rabdomiolisis.
Este sndrome es ms frecuente cuando se
utilizan conjuntamente los ISRS con otros
frmacos que tambin incrementan las
concentraciones sinpticas de serotonina como los
IMAO, AT, L-triptfano, levodopa, litio,
meperidina, buspirona, dextrometorfano y
pentazocina.
TRATAMIENTO

Monitoreo hemodinamico.
Soporte vital:
ABCD.
Reducir la absorcin del frmaco.
Carbn activado por va oral (paciente consciente) o
lavado gstrico asociado a carbn activado (paciente
en coma, previa proteccin de la va area).
Las medidas para forzar la eliminacin del
frmaco por va renal son ineficaces.
El sndrome serotoninrgico se tratar con
ciproheptadina.
INHIBIDORES DE LA
MONOAMINOOXIDASA
 Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
fueron los primeros antidepresivos clnicamente
eficaces.
Inhibir la MAO produce a una accin
antidepresiva, adems ejercen una accin en los
trastornos de ansiedad, pnico y fobia social.
Los IMAO se unen de forma no reversible a la
MAO (neosntesis enzimtica) Existen dos
subtipos de MAO, la A y la B.
CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS
Absorcin gastrointestinal. Volumen de
distribucin entre 1-6 l/kg.
Metabolismo heptico por acetilacin u oxidacin.

Eliminacin renal.

Semivida en sobredosis es de 3,5 horas.

Se considera grave la ingesta > 2 mg/kg y mortal

> 4 mg/kg (manifestaciones clnicas).
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
Los IMAO son inhibidores de la desaminacin de
las aminas bigenas y por ello aumentan las
concentraciones cerebrales de noradrenalina,
serotonina y dopamina.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El inicio de los sntomas 12-18 horas tras la
ingesta.
General: inicia con ansiedad, enrojecimiento facial,
temblores, sudoracin, palpitaciones, dolor
precordial, taquicardia y taquipnea.
Cardiovascular: Grave: hipertensin. Muy grave:
shock, con bradicardia y riesgo de asistolia.
Neurologico: somnolencia, vrtigos, inquietud,
irritabilidad, cefalea, agitacin, hiperreflexia,
hiperpirexia, alucinaciones, mioclonias, temblores,
convulsiones y coma.
Respiratorio: La taquipnea, el edema pulmonar y la
depresin respiratoria.
Gastrointestinal: nuseas, vmitos y dolor
abdominal.
ANALISIS TOXICOLOGICO
Los mtodos rpidos de anlisis toxicolgico
habitualmente disponibles en nuestro medio no
detectan la presencia de IMAO.
El diagnstico se basar en la historia clnica, la
sintomatologa del paciente y la exploracin
fsica.
TRATAMIENTO
Monitoreo hemodinamico.
Soporte vital:
ABCD.
Medidas sintomticas:
Excitabilidad del SNC o convulsiones.
Hipotensin arterial.
Hipertension.
Hipertermia.
Sndromes indistinguibles de la hipertermia maligna o del
sndrome maligno por neurolpticos que han sido tratados con
xito con dantroleno (2,5mg/kg, i.v.,cada 6 horas).
Reducir la absorcin del frmaco.
Carbn activado por va oral (paciente consciente) o lavado
gstrico asociado a carbn activado (paciente en coma, previa
proteccin de la va area).
Las medidas para forzar la eliminacin del frmaco por va
renal son ineficaces.
EL FIN
AL FIN