EXANTEMAS VIRALES

DEFINICIN

El exantema es una
erupcin eritematosa difusa
en la piel, de extensin y
distribucin variable,
habitualmente autolimitado
formado por una amplia
variedad morfolgica de
lesiones, eritematosas,
purpricas, maculares,
papulosas, vesiculares y
pustulosas

Pediatr Integral 2004;VIII(4):289-314

VIRUS DERMATOTRPICOS

Dermatologa Peruana 2008; Vol 18(2)

FIEBRE Y EXANTEMA
CUAL ES SU DIAGNSTICO?
Paciente de 10 meses de edad quien
reingresa a Urgencias por brote en tronco
y cuello de 12 horas de evolucin.
Haba asistido 48 horas antes por
irritabilidad, congestin nasal y fiebre de
3 das. Dx: IRA
Afebril hace 24 horas.
Datos positivos en el E.F.:
Exantema maculopapuloso en cuello y
tronco.
Rinorrea hialaina, faringe eritematosa
Linfadenopatas occipitales de 1.5 cms de
dimetro
 SARAMPIN
Virus de ARN monocatenario.
Familia Paramixoviridae, gnero Morbillivirus
Ser humano, nico husped.
6 protenas: Hemaglutinina (H) y protena de fusin (F).
Los ac neutralizantes se dirigen contra la protena H, y los ac
contra la protena F limitan la proliferacin durante la infeccin.
 TRANSMISIN
Penetra a travs de las vas respiratorias o la conjuntiva, despus del
contacto con aerosoles en los que se haya suspendido el virus.
Los pacientes pueden transmitir la infeccin 3 das antes del
exantema y 4-6 das despus de su inicio.
ANATOMA PATOLGICA

Necrosis del epitelio respiratorio e infiltrado

linfoctico asociado.
Produce una vasculitis microvascular en piel y
mucosas.
En el tejido linforreticular: hiperplasia linfoide.

La fusin de las clulas infectadas da lugar a

clulas gigantes multinucleadas (clulas de
Warthin-Finkeldey), patognomnicas del
sarampin.
 PATOGENIA
1. Incubacin: el virus migra a los
ganglios linfticos regionales.
2. Se produce una viremia 1 que
disemina el virus por el sistema
reticuloendotelial, una viremia
2 lo difunde por las superficies
corporales.
3. La enfermedad prodrmica se
produce despus de la viremia
2 y se asocia a necrosis
epitelial.
4. En la fase prodrmica se libera
el virus.
5. Cuando aparece el exantema,
se inicia la produccin de ac, la
replicacin viral y los sntomas
comienzan a desaparecer.
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Periodo de incubacin de 8-
12 das, la fase prodrmica
comienza con febrcula,
conjuntivitis, fotofobia,
coriza, tos intensa, la fiebre
va en aumento.
El enantema (manchas de
Koplik) signo
patognomnico del
sarampin y aparece 1-4
das antes del inicio del
exantema.
Lesiones individuales
rojizas con puntos blanco-
azulado en el centro, en la
cara interna de las
mejillas, a nivel de los
premolares.
 CLNICA
El exantema (mculo-
papuloso rojizo)
comienza alrededor de la
frente, por detrs de las
orejas y en la parte
superior del cuello.
Se disemina en sentido
descendente hacia el
tronco y extremidades.
Cuando aparece el
exantema, los sntomas
comienzan a remitir y
desaparece en 7 das
siguiendo la misma
progresin de su
evolucin.
Deja una descamacin
fina de la piel.
DIAGNSTICO
Clnica
BH: linfopenia ms intensa que la neutropenia.
Confirmacin serolgica: identificacin de ac IgM
plasmticos, aparecen 1-2 das despus del inicio del
exantema y permanecen detectables alrededor de 1 mes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Rubola, adenovirus, enterovirus, virus del Epstein-Barr,
exantema sbito (lactantes), eritema infeccioso (nios
mayores).
El sndrome de Kawasaki puede presentar muchos de los
signos del sarampin, pero carece de las manchas de Koplik
y de la tos intensa prodrmica.
COMPLICACIONES
Morbi-mortalidad mayor en los nios <1 ao y en
los >20 aos, hacinamiento, desnutricin,
inmunodepresin.
Neumona: causa ms frecuente de fallecimiento,
patgenos: S. pneumonie, H. influenzae, S.
aureus.
Otitis media aguda: complicacin ms frecuente.

Sarampin negro o hemorrgico: erupcin

cutnea hemorrgica y suele ser mortal.
Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)
TRATAMIENTO
Medidas de soporte: hidratacin, antipirticos.
La insuficiencia respiratoria debida a crup o a
neumona puede requerir soporte ventilatorio.
Vitamina A.

VACUNACIN:
Sarampin, Rubola y Parotiditis (SRP): 1 dosis
a los 12-15 meses, 2 dosis 4-6 aos.
Efectos secundarios: fiebre 6-10 das posterior a
la vacuna, exantema (5%), trombocitopenia
transitoria.
RUBEOLA
Pertenece a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus.
Virus de ARN monocatenario, 3 protenas estructurales.
Sensible al calor, la luz ultravioleta y valores extremos de pH.
Estable a las temperaturas fras.
Ser humano, nico husped.
 ANATOMA PATOLGICA
Signos inespecficos de inflamacin linforreticular y de una
infiltracin mononuclear perivascular y menngea.
PATOGENIA
Replicacin
Diseminaci
Infeccin en epitelio
n a ganglios
respiratori
linfticos
o

Liberacin
Viremia
del virus
(nasofaringe)

Exantema Periodo de mayor

contagiosidad 5-6
das despus del
exantema
EVOLUCIN AGUDA
PATOGENIA
Durante las primeras 8 SDG es el periodo ms
relevante para presentar defectos congnitos
graves.
Despus de la 16 SDG, los defectos son
infrecuentes.
La causa de la lesin celular y tisular en el feto
pueden ser la necrosis tisular debido a la
insuficiencia vascular, la reduccin del tiempo de
multiplicacin celular, las rupturas
cromosmicas.
CLNICA

Infeccin post-natal.-
periodo de incubacin
de 14-21 das, fase
prodrmica,
linfadenopatas
retroauriculares,
Exantema en cara y
cuello (mculas
pequeas, irregulares y
rosadas) se diseminan
en sentido centrfugo
para afectar tronco y
extremidades.
El exantema desaparece
a partir de la cara y se
extiende al resto del
cuerpo a los 3 das, sin
descamacin.
DIAGNSTICO
Clnica
BH: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia leve.
Identificacin de IgM contra la rubola.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Infecciones provocadas por adenovirus, parvovirus B19 (eritema
infeccioso), virus de Epstein-Barr, enterovirus.
La ausencia de manchas de Koplik y de una fase prodrmica
grave, as como una evolucin ms corta permiten diferenciarla
del sarampin.
COMPLICACIONES
1. Trombocitopenia post-infecciosa.- 2 semanas
despus del exantema, petequias, epistaxis,
hemorragia digestiva y hematuria. Autolimitada.

2. Artritis.- en adultos, mujeres. Comienza en la 1

semana del inicio del exantema, afecta a las
pequeas articulaciones de la mano. Sin secuelas,
Autolimitada.

3. Encefalitis.- 2 formas: sx. post-infeccioso que

aparece despus de una rubola aguda y
panencefalitis progresiva aparece como una
enfermedad neurodegenerativa, aos despus.
RUBOLA CONGNITA
Retraso en el
crecimiento
intrauterino.
Hallazgos retinianos:
retinopata en sal y
pimienta.
Catarata uni o
bilateral
Anomalas cardiacas:
PCA, lesiones de las
arterias pulmonares y
valvulopatas.
Neumonitis
intersticial.
Meningoencefalitis.
Anomalas sensoriales,
motoras, conductuales,
hipoacusia, autismo.
TRATAMIENTO

De soporte: hidratacin, analgsicos, antipirticos.

Considerar la administracin de Inmunoglobulina o
corticoides en la trombocitopenia grave que no remita.

PREVENCIN
En las gestantes expuestas a la rubola, debe extraerse una
muestra de sangre para el anlisis de ac IgG especficos de
rubola y guardarse una muestra congelada.
Si el resultado es positivo, es probable que la madre sea
inmune.
Si es negativo se debe tomar una 2 muestra 2-3 semanas
despus y analizar tambin la muestra congelada. Si
ambas son negativas, debe tomarse una 3 muestra a las 6
semanas
PREVENCIN
Si tanto la 2 y 3 muestra son negativas, no hay infeccin.
Una 1 muestra negativa y un resultado positivo en la 2 o
3 muestra indican que la madre ha sufrido seroconversin,
infeccin reciente.
Ofrecer asesoramiento sobre los riesgos y beneficios del
aborto.

VACUNA:
Sarampin, Rubola y Parotiditis (SRP): 1 dosis a los 12-15
meses, 2 dosis 4-6 aos.
La vacuna no debe administrarse durante la gestacin. Si
se produce un embarazo en los primeros 28 das tras la
inmunizacin, la paciente debe recibir asesoramiento sobre
los riesgos para el feto.
ERITEMA INFECCIOSO
PATOGENIA
PATOGENIA
EVOLUCIN
CLINICA
 CLINICA
Erupcin eritematosa macular o
mculo-papular en ambas regiones
malares, que confiere a los nios
un aspecto de mejillas
abofeteadas. A menudo, cada
lesin individual presenta un halo
perifrico claro. Puede aparecer un
exantema en lengua y faringe que
se vuelven eritematosas con
presencia de mculas rojas que se
extienden a paladar y mucosa
bucal.
La erupcin suele persistir
durante 3-5 das y se extiende a
tronco, superficies de extensin de
las extremidades y nalgas, donde
adopta un aspecto reticular.
Pueden afectarse las palmas y
plantas.
 TRATAMIENTO

Sintomtico
En el caso de que exista una infeccin materna,
apoyada por la positividad de los niveles de IgM e
IgG, se puede realizar una ecografa abdominal
para valorar los cambios de hydrops fetalis,
Cordocentesis y una posible transfusin
sangunea fetal si hay indicacin para la misma.
ADENOVIRUS
Virus ADN de los que se conocen ms de 40 serotipos.
Suelen asociarse con gran variedad de sndromes
clnicos, que incluyen faringitis, conjuntivitis,
neumonitis, hepatitis, adenitis mensentrica y
gastroenteritis.
Entre los 6 meses y 5 aos, en forma de pequeas
endemias durante los meses de invierno y primavera.
Transmisin: va respiratoria como oral-fecal.

Las infecciones por los serotipos 1, 2, 3, 4, 7 y 21 son

las que con mayor frecuencia se asocian a exantema.

Pediatr Integral 2004;VIII(4):289-314

 Los adenovirus pueden aislarse a partir de
muestras de orina, sangre, aspirados
nasofarngeos o heces, triplicndose a travs de
pruebas de neutralizacin.
Los antgenos vricos se detectan mediante test
de ELISA o hibridizacin del ADN. El diagnstico
serolgico puede realizarse mediante tcnicas de
fijacin del complemento, inhibicin de la
hemaglutinacin, ELISA o neutralizacin viral.
 EXANTEMAS POR ENTEROVIRUS

Son un grupo de virus ARN de pequeo tamao que

pertenecen a la familia de los Picornavirus (Poliovirus,
Coxsackie (A y B) y Echo).
Los enterovirus que con mayor frecuencia ocasionan
sintomatologa cutnea son los virus Coxsackie
(serotipos A 4-6, A 9-10, A16, B 2-3 y B5) y los virus
Echo (serotipos 1-7, 9, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 y
30), mientras que los poliovirus no suelen dar
manifestaciones cutneas.
El perodo de incubacin suele ser de unos 12 das,
observndose en pequeos brotes epidmicos,
habitualmente durante el verano y el otoo.
 ENFERMEDAD MANO PIE BOCA
La mayora causados por el Coxsackie
virus A16 y el enterovirus 71, tambin
pueden ocasionarla otros virus como el
Coxsackie A5, A7, A9, A10, B2, B3, B5.
Nios de 2 a 7 aos de edad durante
los meses de verano y otoo.
El perodo de incubacin es de 4 a 6
das. Pueden existir prdromos de fiebre,
anorexia, astenia y faringitis, 24-48 horas
con anterioridad al inicio del cuadro
cutneo-mucoso.
Transmisin fecal oral, altamente
contagiosa.
Lesiones orales (90% de los casos).
Se inician como pequeas vesculas en
la mucosa bucal. Suelen mostrar una
base eritematosa y se rompen dando
lugar a lesiones erosivas y ulceradas de
bordes bien definidos y tamao variable.
 Estudio histopatolgico intenso edema intra e
intercelular con formacin de ampollas
subepidrmicas, necrosis epidrmica y un
infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial.

Diagnstico diferencial herpes simple oral,

ausencia de cambios citopticos caractersticos
(prueba de Tzanck)

El tratamiento de este proceso es

sintomtico, con el objetivo de procurar el alivio
de las lesiones orales dolorosas con agentes como la
lidocana, difenidramina, hidrxido de magnesio o
el sucralfato.
 HERPANGINA
Es un proceso estacional que afecta
fundamentalmente a nios entre los 3
y 10 aos.
Incubacin entre los 2 y los 15 das.
Se inicia como un sndrome febril de
inicio brusco (38-40 C), persistente
durante 4 5 das con odinofagia,
nuseas, vmitos, disfagia y dolor
abdominal.
Posteriormente, aparecen lesiones
vesiculosas de 1 a 2 mm de dimetro,
en nmero aproximado de 15 20,
con un borde eritematoso, localizadas
en la faringe, amgdalas, vula y
paladar blando. Tienden a ulcerarse
a los 2-3 das y suelen desaparecer
espontneamente a los 4-5 das.
VIRUS HERPES
CARACTERISTICAS CLNICAS
 VARICELA
El virus varicela-zster causa infecciones primarias,
latentes y recurrentes.
La infeccin 1 se manifiesta como varicela y
conduce a una infeccin latente en las neuronas de
los ganglios sensitivos.
La reactivacin de la infeccin latente causa el
herpes zster.

ETIOLOGIA:
Virus herpes humano neurotrpico.

Tienen cubierta y un genoma de ADN bicatenario

que codifica para ms de 70 protenas.
EPIDEMIOLOGA

Los pacientes con varicela contagian desde 24-48

horas antes de aparecer el exantema, hasta que
las vesculas se transforman en costras, en
general 3-7 das despus del inicio del exantema.

El riesgo de que durante su vida las personas con

antecedentes de varicela sufran herpes zster es
del 10-15% y el 75% de los casos ocurren en >45
aos.
PATOGENIA

Se transmite a travs de las secreciones respiratorias y del

lquido de las lesiones cutneas, por va respiratoria o por
contacto directo.
Durante la 1 parte del periodo de incubacin (10-21 das) el
virus se multiplica en el tejido linfoide local, se produce una
breve viremia subclnica que disemina el virus al sistema
reticuloendotelial.
Las lesiones cutneas diseminadas aparecen durante una 2
fase virmica que dura 3-7 das.
El virus se transporta de vuelta a la mucosa respiratoria alta
durante la parte final del periodo de incubacin, lo que permite
su diseminacin a los contactos susceptibles.
La reactivacin (herpes zster) consiste en un exantema
vesiculoso que tiene una distribucin segn los dermatomas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Varicela:
a) Inicia 14-16 das posterior a la
exposicin.
b) Antes del exantema: fiebre,
malestar, anorexia, cefalea,
dolor abdominal.
c) Las lesiones aparecen primero
en la piel cabelluda,
posteriormente cara y tronco.
d) Mculas eritematosas muy
pruriginosas, que se convierten
en ppulas, vesculas, costras
e) Presencia simultnea de
lesiones en varias fases de
evolucin.
 CLNICA
f) Distribucin
centrpeta
g) Lesiones ulceradas
en la mucosa de la
orofaringe, vagina.
h) Nmero promedio de
lesiones: 10 hasta
1,500.
i) Hiper o
hipopigmentacin de
los sitios donde
estaban las lesiones
persiste durante das
o semanas.
j) Dx. Diferencial: virus
herpes simple,
enterovirus,
exantemas por
S.aureus, reacciones
a frmacos,
dermatitis de
contacto.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Varicela en personas
vacunadas:
a) Varicela de brecha.
b) La vacunacin tiene
eficacia superior a
95%
c) Exantema atpico y
predominantemente
maculopapuloso.
d) Menos de 50 lesiones,
fiebre escasa o nula,
menos contagiosa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Varicela neonatal:
a) Infeccin por va transplacentaria como
resultado de la viremia materna.
b) Todos los lactantes prematuros nacidos antes
de las 28 SDG de madres con varicela activa en
el momento del parto deben recibir Ig anti
varicela-zster.
c) En el periodo perinatal: aciclovir 10 mg/kg cada
8h IV
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sx. Varicela congnita:
a) El periodo de mayor riesgo
es la fase del desarrollo y la
inervacin de las yemas de
los miembros y la
maduracin de los ojos.
b) Entre la semana 6 y 12:
interrupcin mxima del
desarrollo de las
extremidades.
c) Entre la semana 16 y 20:
afectacin ocular y
enceflica.
d) La lesin cutnea
caracterstica cicatriz
tiene forma en zig-zag con
distribucin dermatmica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
e) Estigmas de la fetopata por varicela
Lesiones cutneas
Nervios Sensitivos cicatriziales,
hipopigmentacin
Microftalmia, cataratas,
Tallo ptico coriorretinitis, atrofia ptica,
anisocoria
Microcefalia, hidrocefalia,
Cerebro/Encefalitis calcificaciones, aplasia
enceflica
Hipoplasia de una
Mdula cervical/ lumbosacra extremidad, defectos motores
y sensitivos, disfuncin de
esfnter anal/ vesical
 CLINICA
Herpes zster:
a) Lesiones vesiculosas
que se agrupan dentro
de 1-2 dermatomas.
b) En los nios pocas
veces se asocia con
dolor localizado,
hiperestesia, prurito o
febrcula.
c) Sntomas de neuritis
aguda mnimos
d) Resolucin completa
en 1-2 semanas
e) Nios
inmunodeprimidos:
similar a los adultos,
neuralgia post-
herptica.
DIAGNSTICO

Clnica.

BH: leucopenia durante las primeras 72 horas,

linfocitosis.

Pruebas de funcin heptica aumentan

ligeramente.

El VVZ se puede identificar mediante anlisis de

fluorescencia directa.
TRATAMIENTO

Varicela: Aciclovir VO 20mg/kg/dosis; mx

800mg/dosis, en 4 dosis al da por 5 das.
Pacientes con signos de infeccin diseminada
(neumona, hepatitis grave, trombocitopenia)
Aciclovir IV 500mg/m2 cada 8h.

Herpes Zster: Adultos.- Aciclovir 800mg VO 5

veces/da por 5 das, Fanciclovir 500mg VO c/8h
por 7 das, Valaciclovir 1000mg VO c/8h por 7
das.
Nios.- Aciclvir VO 20mg/kg/dosis; mx
800mg/dosis.
COMPLICACIONES
Poco frecuente: petequias transitorias, prpuras, vesculas
hemorrgicas, hematuria, hemorragia digestiva
Encefalitis
Neumona
Nefritis, Sndrome nefrtico
Sndrome hemoltico-urmico
Artritis, miocarditis, pericarditis

VACUNA
Primera dosis 12-18 meses, segunda dosis 4-6 aos.

La administracin en los primeros 3-5 das tras la

exposicin es eficaz para prevenir o modificar la
enfermedad.
 EXANTEMA SBITO
Causado por HHV-6
Meses de primavera y otoo.
Afecta a nios de 3 meses a 3 aos
de edad y constituye el exantema
infeccioso ms frecuente durante
los dos primeros aos de vida.
El perodo de incubacin oscila
entre los 7 a 15 das. Suele
iniciarse de forma brusca, con
fiebre intensa de 38-39 C, que
ocasionalmente se acompaa de
convulsiones Pueden aparecer
lesiones mucosas (orales,
conjuntivales) o sintomatologa del
tracto respiratorio superior.
 Fiebre por 3 das, luego remite la fiebre, aparecen las
lesiones cutneas en forma de un exantema mculo-
papular eritematoso de una tonalidad sonrosada,
formado por pequeos elementos de 3 a 5 mm de
dimetro.
La erupcin se inicia en tronco, cuello, regin
retroauricular y espalda, con una mnima afectacin
facial y de extremidades (reas distales). La duracin
del exantema oscila entre 2 horas y 2 das.
Mculas y ppulas color rosa plido, 2-3 mm de
dimetro, con halo blanquecino, desaparece a la
digitopresin. Se localizan en cuello, tronco, glteos.
Puede presentar edema palpebral y periorbitario
(Signo de Berliner o de los prpados pesados).
Evaluacin Inicial del Nio con Fiebre y Exantema

Historia Clnica y Examen Fsico

Antecedentes:
Inmunizaciones: Previas y Recientes
Enfermedades Exantemticas
Ingesta o Exposicin a Drogas
Antecedentes Familiares
Contactos Epidemiolgicos

Enfermedad Actual
Tiempo de Evolucin
Cronologa de S y S
Tipo de Exantema
Otros hallazgos en examen fsico
Ayudas Diagnsticas
 Evaluacin Inicial del Nio con Fiebre y Exantema

Sin Compromiso de Con Compromiso de

Estado General Estado General

Tipo de Exantema

Vesiculo-Ampolloso: Maculo-papuloso-
Morbiliforme Sme Shock Txico
Varicela
Infecciones Virales Sepsis
Sindrome
Escarlatina
Boca-Mano-pi Sme Steven Johnson
Kawasaki
Reaccin Colagenopatas
Postvacunas
Eritema Multiforme <

Colagenopatas

Reaccin Postvacunas
ENFOQUE DEL NIO CON FIEBRE Y
EXANTEMA

Otros Hallazgos Pensar en ...

Conjuntivitis, Enantema y Tos Sarampin

Piel de Lija,Faringitis y Afeccin de lengua Escarlatina

Rash maculopapuloso cefalocaudal no confluente, Rubeola

adenopatas retroauriculares, occipitles y cervicales

Conjuntivitis, Labios agrietados y lengua de Kawasaki

frembuesa, Adenopata cervical nica, edema de
Manos y pies
Fiebre seguida de rash maculopapuloso Exantema Sbito
cefalocaudal y ganglios occipitales

Rash maculopapuloso en mejillas, luego en tronco Eritema Infeccioso

y acompaado de irritabilidad
ENFOQUE DEL NIO CON FIEBRE Y
EXANTEMA
Otros Hallazgos Pensar en ...
Dolor retroocular, mialgias, artralgias, cefalea, Dengue Clsico vs
dolor abdominal, signos de sangrado,plaquetopenia Hemorrgico
y hemoconcentracin
Exantema fugaz. Amigdalitis membranosa, Mononucleosis
linfadenopatas y esplenomegalia

Rash de inicio maculoso que evolcuiona a vesculas Varicela

pruriginosas y produce costras. Lesioens en
diferentes estados (polimorfismo local y regional)
Vesculas en mucosa oral (labios, lengua, carrillos y Coxsakie A 16 y
paladar), cara lateral de dedos de manos y pies, Enterovirus 71:
palmas y plantas. Tambin en genitales y gluteos. Enf. boca-mano-pies
Compromiso de articulaciones y hematolgico Colagenopatas
FIEBRE Y EXANTEMA
CUAL ES SU DIAGNSTICO?

Varn, 20 meses, con

fiebre, malestar gral,
irritabilidad y rinorrea de 3
das de evolucin, quien
consulta por rash en
mejillas notado por la
madre desde hace 8 horas.