SOS AVC

Bertrand LAPERGUE, SFNV

Hpital FOCH, USINV, Universit Versailles Saint-Quentin en Yvelines
02/12/2017
SITUATION UNV Ile de France
 SOS AVC FOCH
0146252030 H24/7
cspostavc@hopital-foch.org

-USINV. 8 PH Neurologues. Gardes H24/7

-NRI. 4 NRI
-IRM H24/7
-Neurochirurgie Sce Dr Gaillard. H24/7

Thrombolyse IV Thrombectomie
 SOS AVC

1. ALERTE THROMBOLYSE

2. ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE

 ALERTE THROMBOLYSE
1. TOUT Dficit neurologique brutal <6h de la dernire fois vu normal
Hmiparsie/trouble du langage/trouble visuel
Horaire de dbut connu ou non connu
Recherche Dbut symptme Heure
Recherche CI Thrombolyse:
Anticoagulant/risque hmorragique (post op)/autonomie antrieur

2.Diminuer les dlais: onset-UNV

Parallle workflow
 The workflow of a Stroke Alert
in France
Door to Needle
Time

Non medical transportSTROKE UNIT

Thrombectomy

ACTIVITE FOCH: 720 ALERTES /an 1000 AVC hospitaliss 180 Thrombectomies
 INFLUENCE DU TEMPS+++

+60 mm

+120mm

Khatri et al. Lancet Neurology 13(6), 2014

30min de perdu = 15% de chance de rcupration en moins

 TRAITEMENT DE PHASE AIGUE :
Gradient inverse pop cible /NNT
Gradient inverse accessibilit/efficacit

Traitement Pop Centres en Examens Fentre NNT

cible France temps

UNV 100% AVC 140 Cerveau - 15

(AIC+HC)
Thrombolyse IV 10% AIC 140 Cerveau < 4h30 7
+tlmdec
Thrombectomie 5% de AIC 35 Cerveau < 6h 3
mcanique +artres H6-H24 ?

F PICO, 2017
ALERTE THROMBOLYSE
Moyens Thrapeutiques
 THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE

La thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA des IC est recommande

jusqu 4 heures 30 suivant l'apparition des symptmes d'accident
vasculaire crbral

et aprs avoir exclu une hmorragie intracrnienne par des techniques

appropries d'imagerie (par exemple, tomodensitomtrie crbrale ou
autre mthode d'imagerie sensible pour le diagnostic d'une hmorragie).
SLICE, 2015
Les faiblesses de la thrombolyse IV (TIV)
1. Nombreuses contre- ou non-indications :
Dlai > 4h30
Risque hmorragique:
cardio Interventionnelle, Chir/Stenting Carotidien
Age > 80 ans (3h-4h30) ?
INR>1.7, AOD

2. Frquente inefficacit dans les cas les plus graves :

Occlusions proximales : CI, M1, M2 (TB)
Occlusions en tandem (CI/M1)
 Contre-indications la thrombolyse
des infarctus crbraux
V0. Sept 2015- UNV Foch

Lies au diagnostic
Dbut des symptmes > 4,5 heures ou imprcis
Signes prcoces tendus au scanner ou hypersignal tendu sur limagerie
de diffusion
Hmorragie ou effet de masse (tumeur, cavernome) limagerie
crbrale
Suspicion dhmorragie mninge

: l heure doit tre rcupre auprs du tmoin direct. En cas d horaire

inconnu, la thrombolyse sera discut avec le neurologue rfrent en
fonction de limagerie crbrale
THROMBECTOMIE
 Percutaneous Coronary Mechanical Endovascular Therapy in
Intervention Stroke
In the late 1970s, Gruentzigs
groundbreaking reports on a series of
successfully performed 1970s
coronary angioplasties
Food and Drug Administrations approval 1981
of the procedure
The Primary Angioplasty in Myocardial
Infarction (PAMI) and ZWOLLE trials in 1993
were the first randomized, controlled studies to
1993
demonstrate the efficacy of percutaneous
coronary intervention (PCI) over fibrinolytic
Therapy PROACT-II: Thrombolyse intra artrielle.
1999 N=180 mRS 40% versus 25% (p=0.043)
MET: 1st Generation;
2004 2005-2009: MERCI Multi MERCI
FDA approval 2004

RCT: IMS3, MR-RESCUE, SYNTEHSIS.

2013 OLD DEVICES. NEGATIVE

2015 RCT: MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND IA,

REVASCAT, THRACE
NEW DEVICES. POSITIVE
Evolution of endovascular techniques for acute ischemic stroke and clinical trials.

Laurent Pierot et al. Stroke. 2015;46:909-914

Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

THROMBECTOMIE

STENT RETRIEVER
 Thrombectomie: Indication Rules of 6
Intracranial vessel occlusion must be diagnosed with non-invasive imaging whenever possible before
considering treatment with mechanical thrombectomy (Grade A, Level 1a, KSU Grade A) - new.

a NIHSS score of 6
< within 6h of stroke onset
Volume of infarcts (for ex. using the ASPECTS score 6 )
 16h50

17h40

6/01/2015, 18h10
16h50 devant son fils
H 73a,
Mutisme + hmiplgie droite
Appel neuro 17h40
Arrive Foch 18h10
 Cas Clinique tandem
169/71 HGT 7.7mM NIHSS 23
Vigilance nle, Plgie droite, mutique Dviation du regard vers
la gauche rductible HLH droite
 16h50
Cas Clinique tandem
17h40

18h10

IRM 18h20

IRM de diffusion B1000 Willis en TOF

IRM 18h20
Thrombolyse Iv lIRM 18h55
Door to Needle Time 45mn
 16h50

17h40

18h10

IRM 18h20
Transfert Radio bloc 19h00.

Ponction fmorale 19h25

Transfert Radio bloc 19h05. AG. Ponction fmorale 19h25

Ralisation dune pr-angioplastie avec un ballonnet de 4 mm de diamtre sur un systme

mono-rail avec un rsultat satisfaisant, qui nous permettra de franchir la stnose et de
mettre en place un wallstent.
Mise en place dun stent de 7 mm de diamtre sur 40 mm puis ralisation dune
angioplastie sur
stent avec un ballonnet de 7 mm de diamtre.
stent solitaire du 4 mm x 20 mm au niveau du M1.
Aprs avoir laiss le stent 4 min en place, retrait de celui-ci sous
thromboaspiration manuelle et inflation du ballonnet.
On ramnera des fragments de thrombus.
Ralisation dun deuxime passage au niveau du M1-M2 .
On ramnera galement un petit fragment de thrombus.
Le contrle angiographique immdiat montre une recanalisation complte de l'artre sylvienne gauc
he.
 16h50

17h40

18h10

IRM 18h20

Ponction fmorale 19h25

TICI 3 20h50
Soit ponction recanalisation 1h15
Symptme recanalisation 4H
 3 mois
3 mois, rankin 3
10 mois retour domicile marche seule 800m aphasie modre
 CAS PARTICULIERS QUI DOIVENT
FAIRE DECLENCHER UNE ALERTE THROMBOLYSE:

- PAS D HORAIRE DE DEBUT CONNU

- DEFICIT REGRESSIF (<6h)

CONTACTER EN URGENCE SOS AVC FOCH

0146252030 pour avis immdiat

31
 DAWN in Full Daylight
DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch
in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes
Undergoing Neurointervention with Trevo
Tudor G. Jovin MD & Raul G. Nogueira MD
on behalf of the DAWN investigators
 Study Methods: Workflow
6-24h
NCCT/DWI:
<1/3 MCA Territory
CTA/MRA:
ICA-T and/or MCA-M1
(Tandem Occlusions Allowed) 90-day
Control
mRS
1:1
Randomization:
Informed
- CIM subgroup
Consent
- ICA-T vs M1
- 6-12 vs 12-24h
- Age 18 - U-W mRS
- NIHSS 10 - mRS 0-2
- Pre-mRS 0-1 RAPID CTP/DWI CIM:
- TLSW to
Randomization: A. 80 y/o:
6-24h 1. NIHSS 10 + core <21cc
B. <80 y/o:
2. NIHSS 10 + core <31cc
3. NIHSS 20 + core <51cc Thrombectomy
 Primary outcome
mRS 0/uW mRS 10 mRS 1/uW mRS 9.1 mRS 2/ uW mRS 7.6 mRS 3/ uW mRS 6.5 mRS 4/ uW mRS 3.3 mRS 5-6/ uW mRS 0

TREVO 9% 22% 17% 13% 13% 26%

Probability of superiority >0.9999

CONTROL 4% 5% 4% 16% 34% 36%

73% relative risk reduction of dependency in ADLs

NNT for any lower disability 2.0
 90 Day mRS 0-2 by TLSW to Randomization

Trevo MM P-value

6-12h 55.1% 20.0% <0.001

12-24h 43.1% 7.4% <0.001

Trevo MM
 PAS D HORAIRE DE DEBUT CONNU

L IRM prdit 83% la probabilit dtre dans les

4H30.
36
Donc ligible la thrombolyse
SLICE 2015
 DEFICIT REGRESSIF

OR15.8; 95% CI12.5-

20.0
OR 4.7; 95% CI 3.6-6.1)

Three-month functional outcome (modified Rankin scale [mRS]) of patients with and without neurological
(n=5324).

Kharitonova T V et al. Stroke 2013;44:2513-2518

 SOS AVC

1. ALERTE THROMBOLYSE

2. ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE

 QUELS SYMPTOMES?

Les Rgles dor :

Apparition brutale (en moins de 2 minutes)

Symptmes dficitaires

Correspondant un territoire vasculaire , donc FOCAUX

Examen neurologique normal

MAIS la clinique peut tre trompeuse et le diagnostic difficile

 QUELS SYMPTOMES?

Les Rgles dor :

Apparition brutale (en moins de 2 minutes)

Symptmes dficitaires

Correspondant un territoire vasculaire , donc FOCAUX

Examen neurologique normal

MAIS la clinique peut tre trompeuse et le diagnostic difficile

Quels symptmes ? :
AIT CAROTIDIENS
Ccit monoculaire transitoire
Troubles moteurs unilatraux
Troubles sensitifs unilatraux
Troubles du langage
Hmianopsie
Dysarthrie (Discut)

AIT VERTEBRO-BASILAIRES
Troubles moteurs uni ou bilatraux
Troubles sensitifs uni ou bilatraux
Perte de la vision dans un ou dans les 2 champs visuels
Ataxie avec troubles de lquilibre (sans vertige)
Dysarthrie (Discut)
 Quels symptmes ? :
AIT POSSIBLE
Symptmes compatibles mais ne doivent pas faire retenir le DG en
premire intention sils sont isols

Vertige
Diplopie
Dysarthrie
Trouble de la dglutition
Perte dquilibre

Si ces signes surviennent de faon brutale et que les

principaux diagnostics diffrentiels sont limins,
lvnement peut tre class comme AIT possible.
 Quels symptmes ? :

Symptmes non compatibles avec un AIT

Altration isole de la vigilance, syncope

Confusion isole
Etourdissement isol
Amnsie isole
Faiblesse gnralise, lipothymie
Scotome scintillant
Acouphnes isols
RISQUE DINFARCTUS CEREBRAL
Le risque dIC aprs un AIT est lev et prcoce +++ :
10 % 3 mois sont 50 % les 48 premires heures

OXVASC
14

12

10 OCSP
Risk of stroke (%)

6 AGIR VITE !
4

0
0 7 14 21 28
Days
Lancet 2005; 366: 29-36
Quels sont les sujets le plus risque de rcidive immediate ?
Score ABCD

SCORE ABCD
A = ge - 60 ans =1
B = pression artrielle - PA systolique > 140 mm Hg et/ou PA diastolique > 90 mm Hg =1

C= caractristiques cliniques - Faiblesse unilatrale =2

de lAIT - Trouble du langage sans faiblesse unilatrale =2

D= dure de lAIT - 60 minutes =2

- 10 59 minutes =1

D= Diabte =1
 Bilan artriel
Quel bilan ? :

Imagerie crbrale

Bilan FDR

Explorations cardiaques
 Quel bilan ? :
Limagerie crbrale
Doit tre ralise en urgence

-Objectifs :
Eliminer certains diagnostics diffrentiels
Confirmer le diagnostic
Bilan artriel dans le mme temps
 Quel bilan ? :
Limagerie crbrale
-Objectifs :
Eliminer certains diagnostics diffrentiels
Confirmer le diagnostic
Bilan artriel dans le mme temps
 Quel bilan ? :
Limagerie artrielle
Stnose serre de lACI

Stnose serre du TB : 250 cm/sec

ACM D Normale : 60 cm/sec

-Echo TSA et DTC
Intrts :
Exploration des artres intra et extra craniennes
Accessible
Stnose serre de lACM G : 160 cm/sec
Pas de CI
Trs sensible et reproductible pour le Dg de stnose
de la carotide interne
Limites:
Oprateur dpendant
Moins sensible sur stnoses vertbro basilaire ou
intracrnienne
 Faut-il hospitaliser les patients ?
-Hospitaliser pourquoi faire ?
.Surveiller des patients haut risque de rcidive
.Donner un traitement qui ne peut tre fait en externe
.Complter un bilan qui ne peut tre fait en urgence
.Surveillance tlmtrique

-Qui hospitaliser ?
Pas de recommandations, propositions de bon sens
Li la cause de lAIT
Stnose artrielle serre
Pathologie cardiaque haut risque de rcidive
embolique
Lie la prsentation de lAIT
AIT crescendo
Ncessit dun monitoring cardiaque
Suspicion de FA paroxystique
 SOS AVC FOCH
0146252030 H24/7

Consultation post AVC

AIT AIC Patients du 92

cspostavc@hopital-foch.org
 SOS AVC FOCH
01 46252030 - H24/7
cspostavc@hopital-foch.org

B LAPERGUE MD PhD
b.lapergue@hopital-foch.org

Thrombolyse IV Thrombectomie