MORNING REPORT

NEUROSURGERY
Tanggal 18 September 2017
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Gatot

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 57 tahun
No. RM : 183021
Alamat : Lumajang
Primary Survey
Subjektif :
KU: penurunan kesadaran

Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : RR 24x/mnt, ketertinggalan gerak -/- sonor +/+, ves
+/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 162/109, N 60x/menit, CRT < 2 detik, Tax: 36o C
D : GCS 2-2-5, peningkatan TIK (+)
E : edema palpebra dextra
Initial Assessment
COS + ICH frontal Dextra et sinistra + vapp retro
pedis dextra

Initial Planning
Head up 30O
CT Scan
Observasi TTV
O2 10 lpm
Manitol 200cc
PZ 500cc
ATS 1500 IU
Hecting vapp retro pedis Dextra
Secondary Survey
MOI: Pasien post KLL sepeda motor dengan
sepeda motor pukul 07.30. Pasien tidak
mengenakan helm. Pasien rujukan dari RS
Lumajang. Muntah (+) 3x.
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P=-
L = makan minum terakhir pukul 06.30
E = pasien post KLL
 Status Generalis
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : stupor, GCS 2-2-5
Vital sign :TD : 162/109 mmHg
Nadi : 60 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
Suhu Aksila: 36o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-), cyanosis (-),
dyspnea (-).
Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : flat, soepel, timpani, BU (+)
Ext : edema (-), akral hangat (-)
 Status Lokalis
N II dan III : 3mm/3mm isokor, RC +/+
Motorik : lateralisasi (-)
Sensorik : sde
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)

Hasil lab
Hb : 12,2
Leukosit : 14.110
Hematokrit : 36
Trombosit : 264.000
SGOT : 43
SGPT : 41
GDS : 113
BUN : 12,41
Serum creatinin : 1,07
 Assesment:
ICH frontalis + COB + Edema Cerebri

Planning:
- Pro trepanasi ICH
- Inf PZ 500cc
- Inf Manitol 200cc
- Inj ceftriaxone 3x1gr
- Inj piracetam 3x3gr
- Inj ranitidin 2x50mg
- Inj Antrain 3x1gr