MORNING REPORT

NEUROSURGERY
Tanggal 23 September 2017
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Santoso

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 42 tahun
Alamat : Situbondo
Primary Survey
Subjektif :
KU: pasien mengeluh nyeri pada luka terutama kepala

Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : RR 16x/mnt, ketertinggalan gerak -/- sonor +/+, ves
+/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 100/70, N 84x/menit, CRT < 2 detik, Tax: 36o C
D : GCS 3-3-5, peningkatan TIK (+)
E:
Initial Assessment
COS

Initial Planning
Inf. PZ
CT Scan kepala
Secondary Survey
MOI: Pasien post KLL pukul 17.00. Terpental saat
mengendarai mesi selep yang di rem mendadak
karena ada pick-up di depannya. Terdapat luka
robek di telinga kiri dan kepala bagian kiri.
Pingsan (-), muntah (-).
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P=-
L = makan minum terakhir pukul 13.00
E = pasien post KLL
 Status Generalis
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : stupor, GCS 3-3-5
Vital sign :TD : 100/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular
RR : 16 x/menit
Suhu Aksila: 36,4o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-), cyanosis (-),
dyspnea (-).
Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : flat, , BU (+), timpani, soepel
Ext : edema (-), akral hangat (-)
 Status Neurologis
N II dan III : 3mm/3mm isokor, RC +/+
Motorik : lateralisasi (-)
Sensorik : sde
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)
 Assesment:
COS SDH dan edema Cerebri

Planning:
- Pro craniotomy dekompresi + subdural drain
- Inf PZ 500cc
- Inf Manitol 3x100cc
- Inj ceftriaxone 2x1gr
- Inj ranitidin 2x1a
- Inj Antrain 3x1a
- Inj Kutoin 3x1a