MORNING REPORT

Identitas Pasien

Nama : Tn. Boang

Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 06/07/2017
Primary Survey
Subjektif :
Pasien tidak sadar
Primary Survey

Objektif :
A: Paten, O2 masker 7 lpm
B: 25x /mnt simetris +/+ retraksi -/- ves +/+ wh -/- rh -/-
C: TD 136/73 HR 96x/menit
D: GCS 1-2-4, Pupil bulat, anisokor, 4/3 mm, RC +/+
E: terdapat laserasi regio occipital
Initial Assesment

COB
Initial Planning

Inf. pz 1500 cc/24 jam Lab DL

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Foto Thorax
Inj ranitidin 2x1 amp
Inj Kalnex 3x500
Inj kutoin 3x100 gr
Manitol loading 200cc pukul
12.00
Foto Klinis
Pemeriksaan Penunjang (semua lab)
PRE-OP (29/09/2017)

HB 13,7

LEUKOSIT 31,6

HEMATOKRIT 39,6

TROMBOSIT 206
Secondary Survey

Subjektif :
Pasien tidak sadar. Pasien post KLL sekitar pukul 08.30 pagi Hari Jumat.
Setelah KLL pasien langsung tidak sadar. Pasien sebelumnya dibawa ke
Rumah Sakit Blambangan, Banyuwangi. Menurut keluarga pasien
sempat muntah. Kemudian pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi pukul
16.30 wib.
Secondary Survey

A : alergi (-)
M : rujukan dari Rumah Sakit Blambangan
P :-
L : tidak diketahui
E : pasien post KLL
Secondary Survey
Status generalis
Keadaan umum : lemah Thoraks :
Kesadaran : semi coma, GCS 1-2-4 Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Vital sign : Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
TD : 136/73 mmHg Abd : flat, , BU (+), timpani, soepel
Nadi : 96 x/menit, regular Ext : edema (-), akral hangat (-)
RR : 25 x/menit
Suhu Aksila: 36,5o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-),
syanosis (-), dyspnea (-).
Secondary Survey

Status neurologis
N II dan III : 4mm/3mm anisokor, RC +/+
Motorik : sde
Sensorik : sde
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)
Secondary Survey Scalp : hematom
pada regio temporal
dextra.
Didapatkan lesi
bikonveks di regio
temporal dextra
mengesankan suatu
EDH
Korteks nomal
Parenkim ICH
hiperdens regio
temporal sinistra
Mid line shift tidak
bergeser
Asessment

COB + EDH temporal dextra + ICH temporal sinistra

PLANNING
TREPANASI + EVALUASI EDH DAN
Inj antrain 3 x 1 gr
ICH + DEKOMPRESI
Inj kutoin 3 x 1 amp
HECTING + DEBRIDEMENT
Inj asam tranexamat 3 x 500 mg
Inf pz 500 cc
Manitol 3x100
Sonde susu 6 x 200
Inj ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj ranitidin 2 x 50 mg
Foto Laporan Operasi
 PROSEDUR OPERASI
1. Persiapan operasi: informed consent + AB
profilaksis ceftri 2 gr
2. Posisi pasien: supine
3. Desinfeksi: povidone iodine, pasang op site
4. Insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi:
insisi bifrontal, lapis demi lapis, hep scalp
5. Pendapatan pada explorasi: didapatkan
fraktur impresi frontal, multipel, prolaps
cerebri (+), burrhole 4 lubang, craniektomi
gigli saw, angkat tulang, unnabeling
6. Deskripsi/uraian operasi:
Didapatkan robekan duramater (+), prolaps
cerebri (+), exposed sinus frontal
Dilakukan jahit duramater sekeliling tulang
Dilakukan evakuasi ICH, spooling, rawat
pendarahan
Kerok mukosa sinus frontal, spooling pz
7. Apa yang dikerjakan
Tutup ostium sinus frontal dengan muscle
patch + surgical
Duramater dijahit osatertight dengan graft
periosteum
Pasang SDD + drain, fiksasi
Jahit lapis demi lapis
Penutupan lapangan operasi
Op selesai
8. Komplikasi
MORNING REPORT
Identitas Pasien

Nama : Tn. Mustakim

Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal MRS : 06/07/2017
Primary Survey
Subjektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Primary Survey

Objektif :
A: Paten
B: 20x /mnt simetris +/+ retraksi -/- ves +/+ wh -/- rh -/-
C: TD 130/70mmHg HR 88x/menit
D: GCS 3-5-6, Pupil bulat, isokor, 3/3 mm, RC +/+
E: laserasi regio occipital
Initial Assesment

COR
Initial Planning

Inf. pz 1500 cc/24 jam Lab DL

Inj antrain 3x1 Foto Thorax AP, foto pelvis
Inj ondancentron 3x1
Inj piracetam 3x1
Inj ceftriaxon 2x1
Inj tetagam 1ampul
Foto Klinis
 Pemeriksaan Penunjang
PRE-OP (29/09/2017)

HB 14,9

LEUKOSIT 19,7

HEMATOKRIT 41,3

TROMBOSIT 318

SGOT 30

SGPT 32

Glukosa Sewaktu 119

 PRE-OP (29/09/2017)

Natrium 138,4

Kalium 3,47

Chlorida 107,9

Kreatinin Serum 0,9

BUN 18

Urea 38
Secondary Survey

Subjektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien post KLL sekitar pukul
19.00 Hari Jumat. Tidak ada yang tahu kejadiannya. Pasien sempat
pingsan kemudian pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi pukul 20.00 wib.
Secondary Survey

A : alergi (-)
M :-
P :-
L : tidak diketahui
E : pasien post KLL
Secondary Survey
Status generalis
Keadaan umum : lemah Thoraks :
Kesadaran : somnolen, GCS 3-5-6 Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Vital sign : Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
TD : 130/70 mmHg Abd : flat, , BU (+), timpani, soepel
Nadi : 88 x/menit, regular Ext : edema (-), akral hangat (-)
RR : 20 x/menit
Suhu Aksila: 35,6o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-),
syanosis (-), dyspnea (-).
Secondary Survey

Status neurologis
N II dan III : 3mm/3mm isokor, RC +/+
Motorik : 555|555
555|555
Sensorik : dbn
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)
Secondary Survey Scalp : cephal
hematom pada regio
temporal
Didapatkan lesi
bikonveks di regio
temporal dextra
mengesankan suatu
EDH
Korteks nomal
Mid line shift tidak
bergeser
Asessment

COR + EDH temporal dextra

PLANNING
TREPANASI + EVALUASI EDH +
Inj antrain 3 x 1 gr
DEKOMPRESI
Inj kutoin 3 x 1 amp
HECTING + DEBRIDEMENT
Inf pz 500 cc
Sonde susu 6 x 200
Inj ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj ranitidin 2 x 50 mg
Foto Laporan Operasi
 PROSEDUR OPERASI
1. Persiapan operasi: informed consent + AB
profilaksis ceftri 2 gr
2. Posisi pasien: supine
3. Desinfeksi: povidone iodine, pasang op site
4. Insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi:
insisi bifrontal, lapis demi lapis, hep scalp
5. Pendapatan pada explorasi: didapatkan garis
fraktur linier temporoparietal D, burrhole 4
lubang, craniektomi gigli saw, angkat tulang,
didapatkan EDH volume 20cc sumber dari
fraktur site
6. Deskripsi/uraian operasi:
Dilakukan jahit duramater sekeliling tulang
Dilakukan evakuasi hematom, spooling,
rawat pendarahan
Kerok mukosa sinus frontal, spooling pz
7. Apa yang dikerjakan
Tutup ostium sinus frontal dengan muscle
patch + surgical
Duramater dijahit osatertight dengan graft
periosteum
Pasang SDD + drain, fiksasi
Jahit lapis demi lapis
Penutupan lapangan operasi
Op selesai
8. Komplikasi
MORNING REPORT
Identitas Pasien

Nama : Iqbal Maulana

Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 07-10-2017
Primary Survey
Subjektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Primary Survey

Objektif :
A: Paten, O2 masker 7 lpm
B: 20x /mnt simetris +/+ retraksi -/- ves +/+ wh -/- rh -/-
C: TD 107/64 mmHg HR 88x/menit
D: GCS 3-5-6, Pupil bulat isokor, 3/3 mm, RC +/+
E: hematom palpebra
Initial Assesment

COR
Initial Planning

Inf. pz 1000 cc/24 jam Lab DL

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Foto Thorax
Inj omz
Inj traneksamat 250
Inj ketorolac 3x1
Inj piracetam 3x1
Manitol 100 di Probolinggo
Foto Klinis
Pemeriksaan Penunjang (semua lab)
PRE-OP (07/10/2017)

HB 10,4

LEUKOSIT 15,4

HEMATOKRIT 29,8

TROMBOSIT 192
Secondary Survey

Subjektif :
Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien post KLL spm vs becak
sekitar pukul 20.00 WIB tanggal 06-10-2017. Pasien tidak memakai
helm. Setelah KLL pasien langsung tidak sadar. Pasien sebelumnya
dibawa ke rumah sakit di Probolinggo. Menurut keluarga pasien sempat
muntah 4 kali dan keluar darah dari hidung. Kemudian pasien dirujuk ke
RSD dr. Soebandi pukul 02.00 WIB.
Secondary Survey

A : alergi (-)
M : rujukan dari RS DR. M Saleh Probolinggo
P :-
L : tidak diketahui
E : pasien post KLL
Secondary Survey
Status generalis
Keadaan umum : lemah Thoraks :
Kesadaran : allert, GCS 3-5-6 Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Vital sign : Pulmo : sim +/+, ret -/-, ves +/+, rh -/-, wh -/-
TD : 107/64 mmHg Abd : flat, BU (+), timpani, soepel
Nadi : 88x/menit Ext : edema (-) , akral hangat (+)
RR : 20x/menit
Suhu Aksila: 36,0o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-),
syanosis (-), dyspnea (-).
Secondary Survey

Status neurologis
N II dan III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
Motorik : lateralisasi (-)
Sensorik : sde
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)
Secondary Survey Scalp : hematom
pada regio frontal
Bone window
didapati gambaran
diskontinuitas
gambaran seperti f.
Impresi
Korteks nomal
Didapatkan lesi
bikonveks di regio
frontal
Tidak didapatkan
edema cerebri
Mid line shift tidak
bergeser
Asessment

COR + EDH frontal + Fraktur Sinus Frontalis

PLANNING
CRANIOTOMY EVAKUASI EDH +
Inj antrain 3 x 1 gr
KRANIALISASI DEKORTIKASI +
DEKOMPRESI Inj phenytoin 3 x 100 mg
HECTING + DEBRIDEMENT
Inf pz
Manitol 6 x 100 cc
Inj ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj ranitidin 2 x 50 mg
Foto Laporan Operasi
 PROSEDUR OPERASI
1. Persiapan operasi: informed consent + AB
profilaksis ceftriaxon 2 gr iv
2. Posisi pasien: supine
3. Desinfeksi: povidone iodine, penjepit doek
steril, pasang op site
4. Insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi:
insisi bifrontal, lapis demi lapis, hep scalp
5. Pendapatan pada explorasi: didapatkan
fraktur impresi sinus frontalis, burrhole 5
lubang, craniektomi gigli saw, angkat tulang,
jahit gantung duramater sekeliling tulang
6. Deskripsi/uraian operasi:
Evakuasi EDH F (D/S) dan EDH TB (D) dan
spooling pz, rawat pendarahan
Dekortikasi sinus frontal, spooling pz, tutup
dengan muscle patch
Dilakukan kranialisasi dengan periosteum
hingga basal
7. Apa yang dikerjakan
Pasang SDD + drain, fiksasi
Jahit lapis demi lapis
Penutupan lapangan operasi
Op selesai
8. Komplikasi