MORNING REPORT

KASUS I

IDENTITAS PASIEN
NAMA : sdr. Gunawan
UMUR : 17 tahun
ALAMAT : Wilangan
PEKERJAAN : SMA
 RIWAYAT
Keluhan Utama : nyeri pada bahu kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada bahu kanan setelah post
KLL menghindari mobil. Pasien jatuh ke kanan dan lengan kanan
tertindih badan. Pingsan (-), Pusing (-), mual (-) muntah (-) RA (-)
Primary Survey
A : Paten
B : RR : 24 x/mnt,gerak dada simetris, hematothorax (-),pneumothorax(-)
C : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/mnt, CRT < 2 dtk
D : AVPU : Alert, pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+ normal
SECONDARY SURVEY
B1 : Breath
RR : 24x/mnt
pneumothorax (-)
Hematothorax (-)
PCO2 : 90
B2 : Bleed
TD : 110/60
Nadi : 80x/menit
CRT : < 2 detik
 B3 : Brain
Gelisah (-)
mual (-)
Muntah (-)
Sakit kepala (-)
GCS 456

B4 : bladder
60cc/jam warna normal dbn
B5 : Bowel
BU (+) N
Nyeri tekan (-)
 B6 : Bone
Nyeri pada bahu kanan
ROM limited pada bahu kanan
Agak sedikit nyeri jika dibuat bergerak pada bahu kanan
Nervus dan pembuluh darah pada bahu kanan dbn
 K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Cor: S1 S2 tunggal, mur-mur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
Abdomen : BU (+) N, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akaral hangat +/+, oedem -/-
Status Lokalis
Status lokalis midclavikula Dektra: L: udem +, deformitas +
M: Nyeri tekan + Nyeri Gerak +
F: ROM terbatas
Status lokalis antebrachii Dextra: L: vulnus abrasi
M: Nyeri tekan + Nyeri Gerak -
F: ROM Bebas
Pemeriksaan penunjang
Rontgen clavikula dextra.
DIAGNOSA
Close Fraktur Klavikula Dektra
TERAPI DI IGD
Rawat Luka
Pasang Ransel Verban
TERIMA KASIH