INFECCIN DE VAS

URINARIAS
Dra. Vianey Snchez Prez
Residente 2ndo ao Pediatra
 El 8-10% de las nias y el 2-3%
La ITU es una de las infecciones
de los nios tendrn una ITU
bacterianas ms frecuentes en
sintomtica antes de los siete
Pediatra
aos de edad.

Alta probabilidad de recurrencia

Ms frecuente en varones en los
Epidemiologa primeros tres meses de vida y
producindose un incremento
(>30%) por reinfecciones con
grmenes distintos al de la
primera manifestacin,
progresivo con predominio de
especialmente durante el primer
nias a partir del ao de vida.
ao tras el episodio inicial.

Mayor prevalencia en asiticos,

seguida de nios y nias de raza
blanca e hispanos, y por ltimo
en afroamericanos.
 Crecimiento de grmenes en el tracto urinario,
ITU: habitualmente estril, asociado a sintomatologa clnica
compatible,

Bacteriuria que no presenta sntomas ni signos de reaccin inflamatoria

de las vas urinarias.
asintomtica:
Definicin
ITU si se producen dos o ms episodios de PNA, un episodio de
PNA y uno o ms de cistitis, o tres episodios o ms de cistitis
recurrente: durante un ao.

ITU atpica o cuandoel paciente presenta sepsis, masa abdominal o

vesical, flujo urinario escaso, aumento de creatinina
plasmtica, falta de respuesta al tratamiento tras 48-72
complicada: horas e ITU p
Etiopatogenia
La va habitual de llegada de
microorganismos al aparato urinario es la
ascendente, a partir de grmenes del
intestino que colonizan la uretra o la zona
perineal, salvo en el periodo neonatal o
circunstancias concretas en las que puede
producirse por va hematgena.
 Anomalas del
tracto urinario
que favorecen
el
enlentecimien
Factores de riesgo para la to del flujo
presencia de dao renal urinario
permanente: RVU
RVU de alto grado
ITU recurrente

Factores de Nefrourolitiasi
s.
Fimosis en
lactantes
varones,

riesgo

Disfuncin del
Vejiga
tracto urinario
neurgena
inferior

instrumentaci
Estreimiento
n de la va
urinaria
 Anamnesis
Investigar factores de riesgo de ITU y/o de patologa subyacente:
Flujo urinario escaso y/o distensin vesical.
Disfuncin del tracto urinario inferior y/o estreimiento.
Diagnstico Historia sugerente de ITU previa o ITU previa confirmada.
Episodios recurrentes de fiebre de causa desconocida.
Diagnstico prenatal de malformacin nefrourolgica.
Historia familiar de RVU o de enfermedad renal crnica.
Retraso pondoestatural.
 Manifestaciones clnicas En la Tabla 1, modificada de la publicada
en la Gua Nice de la infeccin urinaria en nios, se recogen,
Manifestacion ordenadas por su frecuencia, las manifestaciones clnicas
asociadas a la ITU del nio en los distintos grupos de edad. La
es clnicas sospecha de ITU provocada por estas manifestaciones requiere, en
cualquier caso, confirmacin analtica porque tienen baja
capacidad discriminativa
 Fase Preverbal Nios mayores de dos aos:

Sntomas son muy inespecficos. Sntomas son referidos al sistema

La fiebre sin foco es la urinario y al abdomen.
manifestacin clnica ms Acompaados o no de fiebre.
frecuente en esta poca de la vida Se recomienda la realizacin de
y obliga a la realizacin de un un anlisis de orina
anlisis de orina cuando se
Manifestacion presenta.
La PNA es la causa ms frecuente
as clinicas de infeccin bacteriana grave en
nios menores de tres aos,
aunque tan solo el 5-7% de los
cuadros febriles sin foco estn
provocados por una ITU.
Sin embargo, este porcentaje se
eleva al 18-20% en varones
menores de tres meses y al 15%
en nias mayores de 12 meses.
 Diversos hallazgos en la exploracin
pueden estar presentes en nios con ITU,
o motivar su sospecha diagnstica.
Presin arterial elevada
Exploracion Talla y el peso bajos
fsica La puopercusin renal positiva es un signo
sospechoso de PNA,
Palpacin abdominal: presencia de masas (vesical o
renal)
Inspeccin: esiones espinales o apreciar alteraciones
en los genitales externos (fimosis, balanitis,
vulvovaginitis, dermatitis del paal).
 En la infancia, es necesario obtener una muestra de orina
para confirmar o descartar una sospecha de ITU,
especialmente cuando se trata de un cuadro febril.

El diagnstico vlido permite el tratamiento y

Diagnostico seguimiento correctos de los nios con riesgo de dao
biologico renal y evita tratamientos y seguimientos innecesarios en
el resto de los nios.

Si existe un foco infeccioso alternativo claro, no debe

obtenerse una muestra de orina, especialmente utilizando
un mtodo de recogida con riesgo alto de contaminacin.
 Chorro miccional
limpio:
Tcnica de eleccin para la recogida
de orina en nios continentes.
En los nios que no controlan su
esfnter urinario, el mtodo de

Metodo de recogida debe ser tanto ms fiable

(con menor riesgo de
contaminacin) cuanto ms urgente
recoleccin de sea establecer el diagnstico e
iniciar el tratamiento.
orina Los resultados positivos obtenidos
con muestras de orina recogidas
con bolsas colectoras adhesivas
deben ser confirmados con una
nueva nuestra de mayor fiabilidad.
Un resultado negativo no requiere,
sin embargo, confirmacin (valor
predictivo negativo: 96-100
 Utilidad para el
diagnstico la positividad
de los nitritos) y de la
esterasa leucocitaria.
La presencia combinada
de ambos parmetros

Anlisis de Tira aumenta mucho la

probabilidad de que el
urocultivo realizado con
Orina reactiva: dicha orina sea positivo
La presencia de nitritos
precisa de un nmero
determinado de
bacterias fermentadoras
y un tiempo mnimo de
permanencia de la orina
en la vejiga de 3-4 horas
 : la presencia de bacterias en el sedimento, especialmente si se
utiliza la tincin de Gram, tiene un CPP >10 para el diagnstico de
Examen ITU, mientras que es >6 el de la observacin de ms de diez
leucocitos por campo. La tira reactiva ofrece un peor rendimiento
microscpico diagnstico en nios menores de dos aos por la presencia de
falsos negativos debidos a una mayor dilucin de la orina de estos
del sedimento pacientes. Por eso, se recomienda realizar preferentemente un
urinario examen microscpico de la orina en este grupo de edad. Adems,
la ausencia de alteraciones no permite descartar la existencia de
ITU, por lo que en lactantes con fiebre sin foco de corta evolucin (
 Es la prueba definitiva para el diagnstico de ITU, orientando el
tratamiento definitivo segn el antibiograma, por lo que se
recomienda su realizaci pecialmente necesario en los siguientes
pacientes y situaciones: Pacientes que todava no han alcanzado
Urocultivo el control de la miccin. Pacientes con riesgo de enfermedad
grave. Sospecha clnica de PNA. Discordancia entre la clnica y
los hallazgos del anlisis de la orina. n siempre que sea posible. Es
es
 3La localizacin de la infeccin urinaria en el nio puede tener
implicaciones teraputicas y pronsticas, ya que solo las infecciones
altas conllevan riesgo de dao renal permanente, considerndose la
afectacin gammagrfica el patrn oro para el diagnstico de PNA.
. Se ha evaluado la validez diagnstica de determinados sntomas y
signos clnicos, as como de datos bioqumicos en sangre y orina para
DIAGNSTIC el diagnstico de PNA, tomando como referencia los resultados de la
gammagrafa renal, pues existen pocos estudios de calidad que
O DE permitan la comparacin de resultados y establecer conclusiones,
aunque se debe sospechar afectacin renal aguda ante la presencia de
LOCALIZACI fiebre >38,5 C y/o afectacin sistmica, alteracin de la osmolalidad
mxima urinaria, tras restriccin hdrica y/o estmulo con
N DE LA desmopresina, y si existe elevacin de los reactantes de fase aguda,
protena C reactiva (PCR) >20 mg/l y/o procalcitonina (PCT) >1 ng/ml,
INFECCIN especialmente de esta ltima. No obstante, aunque los sntomas de
enfermedad general y las alteraciones analticas son ms frecuentes
en la PNA, tambin pueden encontrarse en ausencia de lesiones
parenquimatosas, siendo mucho ms precisos para descartar
afectacin renal en caso de no presentarse (CPN
 La decisin de ingresar o no a un nio con ITU no debe sustentarse
de forma exclusiva en la presencia de fiebre o en los resultados de
los parmetros analticos sugerentes de pielonefritis. No obstante,
dichos parmetros deben tenerse en cuenta a la hora de valorar la
posible repercusin sistmica de la ITU, la alteracin de la funcin
renal, el inicio inmediato de antibioterapia, el tipo de tratamiento
Criterios de y el seguimiento. Se consideran criterios generales de ingreso la
presencia de alguno de los siguientes: Edad inferior a tres meses,
Ingreso por el riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria. Afectacin del
estado general y/o aspecto sptico: signos de deshidratacin,
Hospitalario decaimiento o disminucin de la respuesta a estmulos, palidez,
piel moteada, etc. Intolerancia a la medicacin o a la
alimentacin oral. Alteraciones electrolticas o de la funcin
renal. Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado,
uropata obstructiva, displasia renal, rin nico. Antecedentes
de de inmunodeficiencia primaria o secundaria. Sospecha de mal
cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.
 Adems, podra considerarse el ingreso hospitalario en los nios
con infeccin urinaria febril si presentan uno o varios de los
siguientes factores: Fiebre elevada (38,5 C) en nios o nias de
tres a seis meses de edad. Persistencia de la fiebre tras 48-72
horas de tratamiento. Factores de riesgo de germen no habitual
(antibioterapia reciente, hospitalizacin reciente, cateterismo).
Historia familiar de RVU o ecografa prenatal con dilatacin de la
va urinaria en estudio. Infecciones urinarias febriles de
repeticin. Elevacin importante de los reactantes de fase aguda
(PCR >8-10 mg/dl y/o PCT >2-5 ng/ml).
 germen ms frecuentemente implicado en la produccin de ITU
en nios es Escherichia coli, responsable de ms del 75% del total
de las infecciones y de casi el 90% de las infecciones no
complicadas. El resto de microorganismos son poco frecuentes y
ninguno de ellos llega a causar por s solo el 5% de las ITU. Entre
Etiologia y estos ltimos destacan enterobacterias como Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus. El
tratamiento de estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recin
nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en mujeres jvenes y
la ITU adolescentes. Las infecciones causadas por grmenes distintos a
E. coli se consideran infecciones atpicas y tienen ms riesgo de
acompaarse de patologa subyacente. Los virus tienen un escaso
papel como causa de infecciones, aunque el adenovirus y el virus
BK son causa frecuente de cuadros de cistitis hemorrgica, sobre
todo en pacientes inmunodeprimidos.
 Inicio del tratamiento Se recomienda que los nios con
diagnstico de presuncin de ITU sean empricamente tratados
con antibiticos despus de que haya sido obtenida una muestra
apropiada para cultivo. Un tratamiento precoz con antibiticos
podra reducir la gravedad de las cicatrices renales. Nios
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los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos
Tratamiento actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles
nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-
8172 sin fiebre, con buen estado general y con ex- menes de
laboratorio equvocos, pueden ser observados clnicamente sin
tratamiento hasta que se conozca el resultado del urocultivo. La
BA no debe ser tratada con antibiticos, dado que su tratamiento
no disminuye el riesgo de dao renal ni de aparicin de ITU, sino
que puede incrementarlo por el cambio de flora intestinal y
seleccin de grmenes patgenos.
 La va de administracin habitual debe ser la oral. Existe un
estudio de alta calidad que demuestra que el tratamiento con
cefixima por va oral es seguro y efectivo en nios mayores de tres
meses de edad. Se elegir la va parenteral inicialmente en los
nios con afectacin del estado general importante, que no
toleran la va oral o en aquellos que cumplan alguno de los otros
criterios de ingreso ya referidos, completndose el tratamiento
por esta ltima va cuando el estado clnico del paciente lo
permita.
 La duracin recomendada del tratamiento antibitico para ITU
febriles es de 10-14 das. En nios con infeccin urinaria afebril o
de vas bajas, son aceptables pautas cortas de tratamiento de 3-5
das de duracin, salvo episodios recidivantes o en menores de dos
aos donde se recomiendan pautas de 7-10 das.
 La decisin sobre el tratamiento indicado en cada paciente debe estar
basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma. La eleccin
del tratamiento emprico de la ITU deber apoyarse en el
conocimiento de que las enterobacterias son los microorganismos
ms frecuentemente implicados y en la informacin sobre las
resistencias locales. La tincin de Gram es tambin til para la
eleccin del tratamiento emprico, sobre todo ante la presencia
ocasional de cocos grampositivos en recin nacidos y lactantes
pequeos. En la Tabla 4 se presentan los frmacos ms utilizados en el
tratamiento de la ITU del nio, con su dosificacin, posologa y va de
Farmacologia administracin. Para el tratamiento antibitico emprico de la ITU
afebril, parece adecuado utilizar amoxicilina-clavulnico, fosfomicina,
nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) en caso de
que las sensibilidades de nuestro laboratorio local lo permitan. En
cambio, para el tratamiento antibitico emprico de la ITU febril
podran utilizarse cefalosporinas de tercera generacin por va oral o
parenteral y como alternativa, amoxicilina-clavulnico o un
aminoglucsido, administrado en una dosis nica diaria, siendo en
ocasiones necesaria la asociacin de antibi- ticos, como en los
menores de tres meses ante la posibilidad de infeccin por
enterococo. Si no se produce mejora clnica tras 48-72 horas de
tratamiento antibitico debe reevaluarse la eficacia del tratamiento,
siendo recomendable la recogida de un nuevo urocultivo.
 Se han utilizado corticoides y antiinflamatorios no esteroideos
Tartamiento como tratamiento sintomtico de la ITU, pero hasta el momento
no existen evidencias claras que permitan recomendar su
sintomtico indicacin rutinaria.
 El seguimiento de los pacientes que han padecido una ITU surge ante
la posibilidad de alteracin nefrourolgica o dao renal y la alta
probabilidad de recurrencias, debiendo informar a la familia y al
paciente en trminos comprensibles para su edad acerca de los
sntomas sugestivos de ITU en los que deber obtenerse una muestra
adecuada de orina para realizar anlisis sistemtico o tira reactiva y
urocultivo si procede, as como de la necesidad del tratamiento precoz
y adecuado. El seguimiento de los pacientes que han padecido una
ITU surge ante la posibilidad de alteracin nefrourolgica o dao renal
y la alta probabilidad de recurrencias. Es un deber informar a la familia
y al paciente en trminos comprensibles para su edad acerca de los
Seguimiento sntomas sugestivos de ITU. Asimismo, debe informarse que deber
obtenerse una muestra adecuada de orina para realizar anlisis
sistemtico o tira reactiva y urocultivo si procede, y de la necesidad
del tratamiento precoz y adecuado. Dado que el tratamiento de la BA
no tiene indicacin y que tras el inicio del tratamiento antibitico
adecuado, segn antibiograma, la erradicacin bacteriolgica es la
evolucin esperada, aun en menores de dos aos y/o presencia de
RVU, no se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis
sistemticos de orina durante el tratamiento antibitico o tras su
finalizacin si la evolucin clnica es favorable, aun en caso de
anomalas estructurales y/o funcionales nefrourolgicas.
 Habitualmente, en nios con tracto urinario normal y tras presentar una primera
ITU febril, sobre todo en el caso de varones menores de un ao y con prepucio no
retrable, se recomienda Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la
infeccin del tracto urinario del nio. Dosificacin, posologa y va de
administracin Frmaco Dosis Posologa Va parenteral Cefotaxima 150 mg/kg/da
3 dosis Ceftriaxona 50-75 mg/kg/da 2 dosis Tobramicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis
Gentamicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis Ampicilina 100 mg/kg/da 4 dosis Va oral
Cefixima 8 mg/kg/da 1 dosis Ceftibuteno 9 mg/kg/da 2 dosis Cefaclor 40-50
mg/kg/da 3 dosis Fosfomicina 100-200 mg/kg/da 4 dosis Amoxicilina-clavulnico
40-45 mg/kg/da 3 dosis Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da 4 dosis TMP-SMX 8-12
mg/kg/da de TMP 2 dosis Protocolos Infeccin de vas urinarias en la infancia 102
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos
sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte
condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en
www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172 el seguimiento de los pacientes durante
el primer ao de evolucin, instaurando medidas generales de prevencin que
analizaremos posteriormente, junto a los criterios de derivacin al especialista para
realizar el seguimiento. Para valorar la posibilidad de alteracin nefrourlogica o
dao renal, se indicarn los estudios de imagen en funcin del riesgo del paciente,
que analizaremos en otro apartado, as como determinaciones urinarias bsicas en
una muestra asilada de orina, que describiremos a continuacin. La necesidad de
seguimiento de los pacientes con dao parenquimatoso renal se basa en la
posibilidad de desarrollar complicaciones como HTA, proteinuria, alteracin de la
funcin renal y complicaciones durante la gestacin, as como episodios
recurrentes de pielonefritis con progresin del dao renal, aunque este riesgo no
parece ser muy elevado en ausencia de anomalas del tracto urinario.
 El desarrollo tanto de HTA como de enfermedad renal crnica (ERC) parece estar
relacionado con la extensin o gravedad de las cicatrices y con la presencia de
displasia o hipoplasia renal, con mayor riesgo en caso de afectacin grave (tipo 3-4
de Goldraich) y/o bilateral. Actualmente, no hay marcadores que puedan predecir
el desarrollo de HTA. Por otro lado, la presencia de alfa-1-microglobulina y los
valores de creatinina (Cr) plasmtica >0,6 mg/dl en nios menores de un ao
pueden ser tiles para detectar nios con disfuncin renal progresiva y evolucin a
ERC. Del mismo modo, la presencia de proteinuria (cociente urinario protena:Cr
>0,8 mg:mg) y los valores de aclaramiento de Cr inferiores a 40 ml/min/1,73 m2 en
el momento del diagnstico, se consideran los factores pronsticos ms
significativos de evolucin a insuficiencia renal terminal en ni- os con RVU
primario. Finalmente, en situaciones de reduccin del parnquima renal, se ha
evidenciado una alteracin precoz de los par- metros que valoran el manejo renal
del agua, como la osmolalidad mxima urinaria tras restriccin hdrica y/o estmulo
con desmopresina y en casos de hiperfiltracin un aumento precoz de los valores
de albmina en orina. Por tanto, se recomienda la medida de la presin arterial
(PA), as como de la proteinuria, la albuminuria, la alfa-1-microglobulina y la
osmolalidad mxima en la primera orina de la maana como marcadores de dao
renal y/o indicadores de su progresin. Dichas determinaciones se realizarn para
confirmar un posible dao renal, siendo suficiente en este supuesto la
determinacin de albuminuria y osmolalidad urinaria mxima, o durante el
seguimiento de una afectacin parenquimatosa ya establecida, con la siguiente
periodicidad en ese caso: cada 1-2 aos en caso de afectacin leve y cada 6-12
meses en los pacientes con afectacin grave o bilateral; reservando la
determinacin de creatinina plasmtica para estos ltimos o para aquellos con
alteracin de los parmetros bsicos en orina. La monitorizacin ambulatoria de la
PA (MAPA) se reservar para los pacientes con alteracin de la funcin renal o ante
la sospecha de HTA clnica.
 Las medidas generales orientadas a reducir las recurrencias de ITU
deben ser individualizadas e incluyen un adecuado aporte de
lquidos Protocolos Infeccin de vas urinarias en la infancia 103
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actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles
nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-
8172 para conseguir un vaciado vesical frecuente, la correccin de
Prevencion de los factores favorecedores locales (mala higiene genitoperineal,
vulvovaginitis, balanitis, sinequias, fimosis, etc.), evitar irritantes
recurrencias locales (ropas ajustadas, baos de espuma, cremas, etc.), la
uroterapia estndar para conseguir un hbito miccional normal
con micciones completas pautadas cada 3-4 horas, la correccin
del estreimiento en caso de estar presente y limitar el uso de
antibiticos de amplio espectro para otros procesos
intercurrentes. En la disfuncin del tracto urinario inferior se
pueden precisar otros tratamientos como anticolinrgicos y/o
tcnicas de biofeedback.
 Durante muchos aos se han usado de forma generalizada dosis
nocturnas y bajas de antibiticos (un tercio o un cuarto de la dosis
habitual) para evitar recurrencias de ITU y riesgo de dao renal, si bien
en la actualidad se conoce que no solo no previenen la tasa de
recurrencia en nios con tracto urinario normal y RVU leve, sino que
pueden aumentarla y asociarse con un riesgo mayor de grmenes
resistentes en ITU posteriores. Su indicacin se reservara para los
pacientes con alto riesgo de desarrollar cicatriz, como aquellos con
RVU dilatado, dilatacin de la va urinaria con sospecha de
obstruccin e ITU febril recurrente. Tambin se recomienda el uso de
Profilaxis profilaxis en poblacin peditrica sometida a sondaje mantenido
temporalmente tras ciruga y puede tambin valorarse su uso en los
pacientes candidatos a realizarse una cistografa y que requieren
antibiotica sondaje aislado; aunque en este supuesto se empleara la dosis total
durante tres das, comenzando el da previo a la prueba. En caso de
utilizacin, se recomienda tener en cuenta los patrones de
resistencias locales e intentar seleccionar los antibiticos de menor
espectro de accin para evitar la aparicin de resistencias, como el
trimetoprim o TMP-SMX para los mayores de dos meses de edad o la
nitrofurantoina para los mayores de 2-3 aos de edad. En los menores
de dos meses de edad, o en cualquier situacin en la que no se puedan
utilizar los previos, se recomienda usar como antibitico profilctico
amoxicilina, asociada o no a clavulnico, fosfomicina y cefalosporinas
de primera o segunda generacin.
 No existen evidencias cientficas en la infancia lo suficientemente
slidas como para recomendar el uso generalizado de las vacunas
Otras medidas con cepas uropatgenas, cido ascrbico, zumo de arndanos o
probiticos.
 Aunque existen otros estudios de imagen que pueden tener
indicaciones en pacientes aislados (urografa intravenosa,
resonancia nuclear magntica, tomografa computarizada), las
pruebas cuya realizacin debe ser valorada en todos los pacientes
Estudios de son la ecografa abdominal, la gammagrafa renal con DMSA y la
cistografa. A pesar que las distintas guas y protocolos presentan
imagen algunas discrepancias en la indicacin de estos tres tipos de
estudio, actualmente tienden a individualizarse dichas
indicaciones en funcin de la edad y riesgo del paciente, la
experiencia y disponibilidad de medios, y la informacin obtenida
de la ecografa prenatal.
 Aporta informacin sobre los riones (nmero, tamao, situacin y
caractersticas del parnquima), la va urinaria (dilatacin, duplicidad)
y la vejiga (ureterocele, residuo miccional, engrosamiento de la pared,
sedimento urinario). Es poco sensible para detectar cicatrices renales
leves, RVU y PNA, aunque puede resultar til el uso de tcnicas de
potenciacin (power Doppler) para aumentar el rendimiento de la
ecografa en el diagnstico de PNA, pues en el caso de estar alterada
por su alta especificidad evitara la necesidad de una gammagrafa
renal en fase aguda. Indicaciones En general, se recomienda su
realizacin en las siguientes situaciones: Paciente que no controle la
Ecografia renal miccin y que no disponga de ecografa previa (postnatal o antes del
nacimiento pero realizada en un centro con experiencia en
diagnstico prenatal). ITU febril. ITU recurrente. ITU por
microorganismo distinto de E. Coli. Disfuncin miccional. Niveles
de creatinina elevados o masa abdominal. Antecedentes familiares
de RVU. Algunas guas no consideran necesario practicar ecografa en
nios mayores de seis meses con ITU febril y buena respuesta al
tratamiento, aunque no puede considerarse injustificada su
realizacin en estos pacientes si se tiene en cuenta la informacin que
aporta y dada su inocuidad y accesibilidad.
 Utilidad Es la prueba de referencia para el diagnstico de PNA
(realizada en fase aguda, despus de las primeras 48 horas y dentro de
los primeros siete das de la ITU) y de afectacin cicatricial
parenquimatosa (realizada en fase tarda, al menos seis meses
despus de la ITU). Aporta informacin sobre la extensin de la lesin
y la funcin renal diferencial de cada rin. Una gammagrafa
patolgica en fase aguda es predictiva de RVU de alto grado (IV-V)
8.2. que tiene mayor riesgo de provocar dao renal y acompaarse de ITU
recurrente, con una sensibili- dad y valor predictivo negativo superior
Gammagrafa al 90% en la mayora de estudios, aunque con alto coste y radiacin
global realizndola por protocolo en toda ITU febril. Indicaciones Por
tanto, a pesar de su baja dosis de radiacin (1mSv) por estudio, no se
renal con recomienda su realizacin rutinaria en fase aguda, aunque puede
considerarse su uso selectivo, en funcin de su disponibilidad, para
DMSA decidir tratamiento y realizacin de otros exmenes
complementarios. Se recomienda su realizacin diferida tras una ITU
febril en las siguientes situaciones: Sospecha de afectacin renal por
alteracin de los parmetros urinarios de funcionalismo renal.
Evolucin atpica con persistencia de la fiebre ms de 48-72 horas.
ITU recurrente febril. ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
Septicemia. Niveles de creatinina elevados. Hallazgos alterados en
ecografa abdominal, cistografa o gammagrafa en fase aguda.
 En funcin del tipo de sustancia utilizada para su realizacin, se
dispone de los siguientes tipos de cistografa: radiolgica
convencional o CUMS, isotpica directa (CID) e indirecta (CII) y
ecocistografa. La CUMS permite el estudio anatmico de la va
urinaria. La CID tiene una rentabilidad similar a la CUMS pero utiliza
menor dosis de radiacin. La CII no precisa sondaje vesical y puede
realizarse en nios continentes, pero es menos sensible que las
anteriores para detectar reflujo de bajo grado. La ecocistografa
alcanza un rendimiento diagnstico comparable a las otras tcnicas
solo con personal entrenado. Utilidad Es la prueba de eleccin para el
8.3. Cistografa diagnstico de RVU y para establecer su grado. Se detecta reflujo en
ms de un tercio de los lactantes tras su primera ITU febril, pero en
aproximadamente el 90% de los casos es de bajo grado y tiende a
desaparecer espontneamente. Es tambin la prueba de eleccin para
detectar obstruccin del tracto urinario inferior, especialmente la
provocada por vlvulas de uretra posterior. Indicaciones No se
considera indicada su realizacin tras una primera ITU, salvo en alguna
de las siguientes situaciones. Nio o nia con ITU recurrente.
Disfuncin miccional con sintomatologa durante la fase de vaciado
vesical. Hallazgos alterados en ecografa abdominal o gammagrafa
renal. Antecedentes familiares de RVU 8.3. Cistografa
 La derivacin al especialista estara indicada cuando se precise
enlentecer la progresin de la enfermedad renal detectada o se
requiera su confirmacin en aquellas situaciones con mayor riesgo de
asociarla: anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario,
ITU atpicas o recurrentes, paciente menor de dos aos, etc. En
definitiva, los criterios de derivacin se basan en la necesidad de
realizar pruebas complementarias para confirmacin diagnstica o no
disponibles en Atencin Primaria, prescripcin de un tratamiento
Derivacion a especfico, y en la necesidad de seguimiento de anomalas o
complicaciones: Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores de dos
aos o en pacientes que no controlan la miccin y a los que no se
nefrologa puede realizar estudio completo en Atencin Primaria. Infecciones
urinarias recurrentes. Infeccin urinaria atpica. RVU dilatado y
pediatrica otras anomalas estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo los
pacientes con rin nico. Trastornos miccionales que no responden
a la uroterapia estndar o asociados a RVU y/o anomalas de la regin
dorsolumbar. Dao renal permanente confirmado en estudios de
imagen o mediante marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina
C) o en orina (proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).
Hipertensin arterial. Retraso del crecimiento. Antecedentes
familiares de enfermedad nefrourolgica y/o ERC. Ansiedad familiar
y/o confirmacin diagnostica.