LAPORAN JAGA MALAM

Cinthya tunggal manuain (11-2016-134)

Vivi Novemly Rumahlatu ( 11-2016-035)
 Nama : Tn.H
Usia : 50 tahun
Pukul : 17:20 WIB

Anamnesis :
KU : Luka terbuka pada kaki kiri sejak 1 jam SMRS
RPS : Os mengalami kecelakaan lalulintas 1 jam
SMRS. Os ditabrak motor didapatkan luka terbuka
pada kaki bagian kiri, perdarahan aktif, dan
bengkak. Os mengaku sulit mengerakan
pergelangan kaki kiri. Mual , muntah , pingsan,
pusing disangkal Os
RPD : Hipertensi (-) DM (-)
RPK : Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos Mentis
- TTV : TD 120/90 mmHg, FN 90x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36.5 C
- Kepala : Normocephali , Benjolan (-) Perdarahan (-)
- Mata : CA -/- SI -/-
- Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang
- Leher : KGB tidak membesar
- Paru : Suara Napas vesikuler , Rh -/- Wh -/-
- Cor : BJ I II Murni, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) Normal
- Ekstermitas : Akral hangat
 Status Lokalis

LOOK :Tampak Vulnus Laseratum pada Metatarsal pedis sinistra

Ukuran 7x4x1 cm , tepi luka tumpul tidak rata, perdarahan (+), dasar luka
otot, jaringan sekitar edema (+)
FEEL : Nyeri tekan (+) Krepitasi tidak dilakukan
MOVE : Adanya keterbatasan gerak , Nyeri saat gerakan aktif
 Pemeriksaan Penunjang :
Lab :
H2TL : 14.6/43.8/9.106/302.400
Na/Ka/Cl : 143/4.1/104
GDS : 192
OT/PT : 15/21
Uc/Kr : 15/1.12
 Rontgen pedis sinistra Kedudukan tulang-
AP tulang .......
Tampak adanya
gambaran
diskontuinitas pada
tulang metatarsal ....
sinistra
Sendi baik
Jaringan disekitar
udema
 WD : Luka terbuka dengan fraktur metatarsal pedis
sinistra
Terapi :
- Debridemen dan hecting situasional
- Vaksin Anti tetanus 0.5 mL I.M
- Asam mefenamat 3 x 500 mg P.O
- Cefadroxil 2 x 500 mg P.O
Advice dr.widya.Sp.OT
- IVFD RL/8 jam

- Inj. Ceftriaxone 1x2 Amp IV

- Inj. Ketorolac 3x30 mg IV

- Inj. Ranitidin 2x1 Amp IV

- Hecting situsional

- Lapor OK OP Cito