MORNING REPORT

RSM AHMAD DAHLAN KEDIRI

DOKTER JAGA IGD : dr. Luqma
Dokter Internsip : dr. Karamina Maghfirah
Dokter Muda : Feronica

Selasa, 18 April 2016

Daftar Pasien IGD
17-18 April 2017 (21.00-07.00 wib)

NO NAMA USIA DIAGNOSIS STATUS Ket

1 Ny. DW 32 th Corpus Alienum Auricula Dextra RJ Umum

2 Tn. M 52 th Obs. Dyspnea ec Bronkitis Akut RJ BPJS

3 An. n 12 th Dispepsia RJ Umum

4 Ny. WW 39 th G3P2 Uk 41-42 mg + post date MRS BPJS

5 Tn.T 61 th DM tipe 2 + Ascites MRS Umum

6 An. A 6 th Kolik Abdomen ec Dispepsia RJ Umum

NO NAMA USIA DIAGNOSIS STATUS Ket

7 Ny. T 65 th Closed Fracture Colum Femur Dextra MRS BPJS

TOTAL PASIEN : 7 PASIEN

MRS : 3 PASIEN
RAWAT JALAN : 4 PASIEN
Identitas
Nama : Tn.T
Usia : 61 th
Jenis Kelamin : Laki - laki
No.RM : 084669
Alamat : Selomanen, Kediri
Pekerjaan :-
Agama :
Bangsa : Indonesia
Tanggal MRS : 17 April 2017
Primary Survey
Airway
Clear

Breathing
Vesikuler, RR : 24 x/m
SpO2 = 97%

Circulation
BP : 120/80
Pulse: 38 x/m
Temperature : 36 C
Akral hangat, crt < 2

Disability : GCS 4 5 6
Exprosure : -
 Hasil EKG
 SA 2 ampul jam 23.35 -> HR: 38x/m
SA 2 ampul jam 24.10 -> HR: 40x/m
SA 2 ampul jam 24.40 -> HR : 42x/m
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Sesak napas
RPS:
Pasien rujukan dari Klinik Jimbun Medika, sudah dirawat
disana selama 4 hari dengan keluhan sesak napas dan
perut semakin membesar. Saat ini pasien mengeluh
sesak, perut terasa penuh, nyeri dada (-), keringat
dingin (-), mual(-), muntah (-), BAK lancar, tidak nyeri,
frekuensi seperti biasanya, warna kuning jernih, BAB
lancar 1 kali sehari, BAB hitam (-). Nafsu makan dan
minum masih baik.
 RPD:
Riwayat Tekanan Darah Tinggi tidak terkontrol, Dm (+) belum pernah konsumsi obat DM

RPK:
Dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa

Riwayat Kebiasaan:
Merokok disangkal (-)
Minum obat- obat (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Kesadaran compos mentis, tampak lemah

Tanda Vital

Tekanan darah : 12/80 mmHg

Nadi : 40 x/menit, reguler, volume cukup,
Suhu : 36,5oC
RR : 24 x /m
Pemeriksaan Fisik
Kepala : a/i/c/d = -/-/-/- pupil isokor 3mm/3mm
Leher : dbn
Thorax : simetris , retraksi (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar +++/+++.
Wheezing (-/-)
Jantung : S1 S2 Tunggal, M-, G -
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+)
P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan (-)
P: shifting dullness (+)

Punggung : Nyeri Ketok CVA -/-

KULIT
ANUS
Warna kulit sawo matang,
Tidak ada kelainan kelembapan baik, tidak ada
efloresensi bermakna.
ANGGOTA GERAK
Akral hangat
oedem (-) di keempat ekstremitas
 DIAGNOSIS
- Sinus bradikardi
- DM tipe 2
- ascites
PLANNING DIAGNOSIS
DL
BUN, SC
SGOT, SGPT
Albumin, Globulin
EKG
Foto Thorax
PEMERIKSAAN DARAH

Darah Lengkap
Hb: 9,3 mg/dL
Hct: 31,5 %
Lekosit: 9.500
Trombosit: 273.000

GDA = 271
 Terapi
Terapi saat di Klinik
IVFD RL drip Furamin
Inj. Ondnsentron 3x1
Inj. Ranitidin 2 x 1
Inj. Actrapid 3x 6 IU SC
 PLANNING TERAPHY
IVFD NS 14 Tpm
Salbutamol 4 mg 3x1