Kel 4

Nama : Tn. M
Tgl Lahir : 19-09-1949
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : MOJOKERTO
Tgl MRS : 12 Nov 2017
Tgl Pengkajian : 12 Nov 2017
1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
a. Keluhan utama
Tangan dan kaki kanan lemas sejak jam 13.00
WIB. Bicara pelo (+). Muntah (+)
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan
lemas sejak jam 13.00 WIB, sulit bicara / pelo,
perut terasa tidak enak, mual dan muntah,
pasien mengatakan untuk mengankat beban
buku saja berat, apalagi berjala ataupun mandi,
dan tidak bias pakai baju.
a. Intake nutrisi : px makan 3x sehari 1/3 porsi
(nasi, ikan/lauk dan sayur)
b. Intake cairan : px minum (air putih) pada
saat/setelah makan dan saat haus. (1500-
2000 cc/hari)
a. Pola eliminasi uri : BAK 4-5x sehari (pagi,
siang, sore, malam), warna kuning dan bau
pesing. Tidak ada masalah pada eiminasi uri
b. Pola eliminasi alvi : tidak bias jongkok ke wc,
nafsu makan menurun.
a. Pola aktivitas yang dilakukan : px tidur, tidak
bisa bangun /duduk di tempat tidur. Berjalan
dibantu o/ keluarga karena tangan dan kaki
kanan lemas
b. Masalah dalam aktivitas : pasien tdk dpt
berjalan normal.
c. Penggunaan alat bantu : berjalan dibantu
oleh keluarga
d. Aktivitas saat sakit : terbaring ditempat
tidur, makan minum di tempat tidur
Kebiasaan pola tidur : px tidur pada malam hari
pukul 21.00-04.30
Tidak ada masalah dengan istirahat dan tidur
pasien
a. Kemampuan panca indra : px dpt melihat,
mendengar dan mencium dgn normal. Tidak
ada alat bantu dengar maupun lihat.
a. Keefektifan peran : px adl seorang suami &
ayah dari anak2nya. Px melaksanakan
peranx dgn baik, namun ketika sakit pasien
hax terbaring di tempat tidur (RS)
b. Hub dgn org tdkt : istri & org tua (mama)
c. Efek perubahan peran thdp hub: px tdk dpt
bekerja krn terbaring sakit
a. Dampak sakit terhadap seksualitas : px tidak
bisa melakukan hubungan seksual dengan
istri.
a. Penggunaan sistem pendukung : jika ada
masalah px sering menceritakannya pd
suami/mama
b. Stresor sblm sakit : tdk ada, px
melaksanakan peran sbgi suami atau ayah
dgn baik.
a. Agama : spiritualitas pasien beragama
islam. Beribadah tepat 5 waktu.
b. Kegiatan keagamaan : pengajian
 Ku : Lemah
Kesadaran : composmentis 4-5-6
Antropometri : TB : 160cm, BB 58 Kg
TTV TD : 200/100 mmHg, N : 90 x/m, SB :
37C, RR 22 x/m
1. Kepala & leher : rambut beruban & lurus.
Kulit kepala bersih & tdk berketombe. Mata
Sklera mata putih, tdk ada secret, pupil
isokor. Hidung simetris & bersih. Telinga
simetris & tdk ad serumen. Mulut & gigi tdk
bau, bersih, mukosa lembab.
2. Leher : simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
3. Thorax : Paru bentuk dada simetris, irama
napas teratur, RR 18 x/m. Tidak ada
benjolan, ekspansi paru simetris, bunyi
sonor, suara napas vesicuker. Jantung ictus
cordis tdk terlihat, tidak ada pembesaran
jantung, N 88 x/m, bunyi jantung S1 S2
tunggal.
4. Abdomen : tdk ada bekas operasi, peristaltik
usus 20x/m, tdk ada pembesaran hepar, tdk
ada nyeri tekan, bunyi timpani
5. Inguinal-genitalia : tdk terkaji

6. Ekstremias :kekuatan otot 2/5

2/5
kuku tangan dan kaki pendek & bersih.
7. Integumen : elasisitas kulit baik, turgor kulit
baik.
8. Neurologi : refleks fisiologis BISEP TRISEP
reflek patologi : babinsky. Chaddok. Opinheim.
Schalfis.
N1-N12 = N1 olfaktorius sensori penciuman
normal, N2 optikus sensorik melihat normal, N3
okulomatorus motoric gerakan mata sebelah kanan
terganggu. N4 troklearis motorik mengunyah
terganggu. N5 trigeminus normal N6 normal N7
facialis Lemah D. N8 vestibuloakustikus normal. N9
glosofaringus normal. N10 vagus normal. N11
aksesorius menurun n12 hipoglosus menurun.
THERAPY :
Infus asering 20 tpm
Inj citicolin 2 x 250 mg
Inj OMZ 1 x 40mg
Inj Antrain 3x 1 amp (2 ml)
Inj furosemide 40 mg 1-0-0
Oral : amovastatin 0-0-1 (20mg)
Cpg 1x 75 mg
no DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DATA SUBJEKTIF Penurunan motivasi Defisit

Px mengatakan tidak bias perawatan
mandi sendiri dan berpakain Pasien tidak bisa mandi diri :
sendiri. sendiri mandi

DATA OBJEKTIF Tidak bias bergerak

KU : lemah sempurna untuk mandi
Badan tampak kotor karena badan lemas
Badan bau separuh
Rambut acak acakan
Px tdk bias mandi sendiri Ketidakmampuan
TTV TD: 200/100 mmHg, N: mengakses kamar mandi
90x/m, sb: 37 C
N TANGGAL DIAGNOSA TTD
O
1 13-11-2017 Penurunan motivasi b/d ceco
deficit perawatan diri : mandi
No Tujuan & kriteria hasil Intervensi Paraf
dx
1. NOC: NIC : ceco
Setelah dilakukan perawatan 1. Pantau integritas kulit
selama 1x3 jam px merasa R/ mengetahui kondisi kulit
nyaman dengan badannya. secara umum.
Kriteria hasil 2. Bantu pasien untuk mandi
Badan px tidak kotor R/ agar tidak bau badan
Pasien merasa segar 3. Berikan pendidikan
Rambut bersih kesehatan tentangperawatan
Tidak bau badan diri.
R/ menambah wawasan
tentang perawatan diri.
4. Libatkan keluarga
R/agar keluarga bias mandiri
No Tanggal - Tindakan keperawatan Paraf
Dx jam
1. 14-11- ceco
2017
07.30 1. Memantau integritas kulit
2. Memberi bantuan dengan menyiapkan handuk
07.35 sikat+pasta gigi.membantu pasien mandi
dengan menjaga privasi pasien.
07.40 3. Melakukan penyuluhan bagi px dan keluarga
07.35 akan pentingnya perawatan diri.
4. melibatkan keluarga dalam proses
memandikan px.
No Tgl-jam S-O-A-P Paraf
dx
1. 14-11-2017 S : pasien mengatakan badan ceco
segar dan nyaman setelah mandi.
11.00 O : KU lemah
TD : 200/100 mmHg
N : 90 x/m
SB : 37 C
Kulit terlihat bersih
Badan tampak segar
Bau badan wangi

A : masalah teratasi sebagian

P : dalam 1x3 jam pasien mampu

menunjukkan perawatan diri :
mandi dengan indicator. Tindakan
selanjutnya bantu perawatan diri :
mandi