LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Oleh:
Rizqa Alfa Yusro MS
16710260

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Sodikin, Sp. A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. Soebandi Jember
2017 1
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. DL
Umur : 4 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Darungan cangkring
Patrang - Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 7 November 2017
Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2017, pukul
15.00 WIB
No RM : 189060
2
 IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

AYAH IBU
Nama :Tn. S Nama :Ny Y
Umur :32 tahun Umur :30 tahun
Alamat :Darungan Alamat :Darungan
cangkring cangkring
Suku :Jawa
Suku :Jawa
Agama :Islam
Agama :Islam Pendidikan :S1
Pendidikan :SMA Pekerjaan :Staf Dinas
Pekerjaan :Staf Dinas Perumahan
Perumahan

3
 ANAMNESIS

Heteroanamnesis dan autoanamnesis dilakukan

kepada pasien dan orang tua pasien pada hari ke
2 masuk rumah sakit di Ruang Alamanda RSUD dr.
Soebandi Jember.

4
 RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
Demam

5
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan demam yang mendadak tinggi sejak 4 hari sebelum

masuk rumah sakit. Demam berlangsung terus menerus dan menurun
setelah minum obat penurun panas (paracetamol sirup) akan tetapi
kembali demam setelah beberapa jam meminum obat. Ketika demam
pasien dikeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada sendi sehingga pasien
tampak lemah. Pasien juga dikeluhkan muntah 2 kali saat 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, muntahnya berisi makanan, satu kali muntah gelas,
warnanya kuning. Pasien tidak mengeluhkan terdapat bintik-bintik
merah atau ruam di kulit pasien. Selama 4 hari sebelum masuk rumah
sakit, nafsu makan pasien mulai menurun, batuk (+) diare (-) dan tidak
ada keluhan pilek (-). Keluhan nyeri perut,mimisan, gusi berdarah, atau
BAB darah disangkal. Dan tidak ada keluarga, tetangga dan teman pasien
di sekitar pasien yang mengalami deman berdarah.

6
 PERJALANAN PENYAKIT
H4SMRS H1MRS

Demam mendadak tinggi, demam berlangsung Demam (+)

menerus sepanjang hari. Nyeri kepala dan nyeri pada sendi (+)
Nyeri kepala dan nyeri pada sendi (+) BAB darah (-) BAK (+)
BAB darah (-) BAK (+) Mimisan (-)
Batuk (+) Ruam di kulit (-)
Diare (-) Gusi berdarah (-)
Nafsu makan menurun Muntah (-)
Muntah (+) Nafsu makan menurun
Pasien cek laboraturium, didapatkan
trombositopenia.

7
 RIWAYAT PENGOBATAN

Selama 3 hari sebelum MRS saat pasien demam

diberikan obat penurun panas (paracetamol sirup)

8
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pernah terkena Demam Dengue :

tidak ada

9
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga menyangkal adanya anggota keluarga yg

memiliki keluhan serupa

10
SILSILAH KELUARGA

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan

11
 RIWAYAT PRIBADI

I. Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama. Pada saat hamil
ibu berusia 25 tahun. Ada riwayat keguguran
sebelumnya (G2P0A1). Usia kehamilan hingga 9
bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya
ke posyandu Selama kehamilan tidak menderita
penyakit tertentu.

12
II. Riwayat persalinan
Anak lahir dari ibu G2P0A1 secara spontan di
Puskesmas Cumedak, usia kehamilan cukup bulan,
air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat
badan 2900 gram, panjang badan lahir 49 cm.
Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

13
 Riwayat pascapersalinan : Tali pusat terawat, putus hari ke
tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning,
dan ASI ibu lancar.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca

persalinan baik

14
RIWAYAT IMUNISASI

IMUNISASI PPI : DI BERIKAN DI

POSYANDU IMUNISASI NONPPI
Hepatitis B (+) HIB : tidak dilakukan
Polio (+) PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
BCG (+)
Varisela : tidak dilakukan
DPT (+)
MMR : tidak dilakukan
Campak (+) HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI 15

 Riwayat Makan dan Minum
0 - 6 bulan : ASI Eksklusif. Pasien minum ASI dengan baik 10
x/hari.
6 - 9 bulan : ASI dan MPASI. Pasien mulai dilatih makan bubur nasi
pada usia 7 bulan didampingi sayuran dan daging ayam yang
dihaluskan. Kadang keluarg memberikan minum air gula sejak usia
6 bulan.
9 12 bulan : ASI dan MPASI berupa bubur nasi, sedikit sayur serta
sedikit daging ayam yang dihaluskan. Pasien juga memulai konsumsi
susu formula SGM
12 - 24 bulan : Susu formula SGM dan makanan keluarga seperti
nasi, tempe, tahu, daging ayam, dan kadang sayur.
2 th sekarang : makan nasi, sayuran dan lauk-pauk serta
terkadang buah-buahan. Pasien sangat menyukai makan sayuran.
Pasien sering mengkonsumsi air putih. Makan 2-3 kali sehari.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

16
 RIWAYAT PERTUMBUHAN

Menurut ibu pasien, berat badan anak dan tinggi

anak meningkat sesuai dengan anak seusianya.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak

seusianya.

17
 Riwayat Perkembangan
MOTORIK KASAR
Usia dari lahir sampai 3 bulan Usia 9 bulan sampai 24 bulan
Tangan dan kaki bergerak aktif Berdiri tanpa dibantu
Mengangkat kepala saat tengkurap
Berlari-lari di sekitar
Memiliki minat untuk bermain
Usia 3 bulan sampai 6 bulan bersama temannya
Mengangkat kepala 90 derajat dan

mengangkat dada dengan bertopang

tangan Usia 1 tahun sampai 5 tahun
Tengkurap/telentang sendiri Naik sepeda
Naik turun tangga dengan
Usia 6 bulan sampai 9 bulan berlari
Duduk ataupun merangkak tanpa Bermain dan mengejar
dibantu temannya
Jalan dengan bantuan

18
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
MOTORIK HALUS
Usia lahir sampai 3 bulan
Usia 6 bulan sampai 24 bulan
Melihat ke muka orang
Mencoret coret sekitar
dengan tersenyum
Menyusun mainan sendiri
Bereaksi terhadap suara
atau bunyi
Mengenal ibunya dengan Usia 1 tahun sampai 5 tahun
penglihatan maupun kontak Belajar makan dan minum
sendiri
Usia 3 bulan sampai 6 bulan Menggambar sekitar
Mulai meraih dan Memasang dan melepas baju
menggapai benda-benda sendiri
disekitarnya Memakai sepatu sendiri
Memegang mainan Menulis
Meletakkan benda di
mulutnya
19
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
BAHASA
Usia lahir sampai 6 bulan Usia 18 bulan sampai 24 bulan
Mengikuti perintah yang
Menangis untuk
sederhana
mengutarakan sesuatu Menjawab pertanyaan yang
Bereaksi terhadap sederhana
suara/bunyi yang didengar
Usia 1 tahun sampai 6 tahun
Dapat menceritakan kejadian
Usia 6 bulan sampai 18 bulan sederhana
Menggunakan tatabahasa dalam
Meniru suara yang didengar
kalimat dengan benar
Belajar menyatakan satu Dapat berkomunikasi dengan
atau dua kata mudah pada orang dewasa
Menggunakan makin banyak lagi
kata-kata yang lebih kompleks
untuk menjelaskan sesuatu
20
 Riwayat Perkembangan
BAHASA
Usia 1 tahun
Berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian
Usia 1 tahun -3 tahun
Memperlihatkan minat kepada anak lain. Bermain bersama anak lain dan
menyadari adanya lingkungan diluar keluarganya
Usia 3 tahun -4 tahun
Bermain bersama teman-temannya dan dapat melakukan sesuatu untuk
teman-teman lainnya
Usia 4 tahun -5 tahun
Menulis kata sederhana, serta komunikasi dan sosialisasi yang meningkat.
Usia 6 tahun -7 tahun
Komuniasi sesama teman dan keluarga baik dan dapat menggunakan
pensil untuk menulis dan berkomunikasi

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

21
 Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai staf dinas perumahan dan ibu
sebagai ibu juga sebagai staf dinas perumahan. Penghasilan
sebulan Rp 2.000.000 untuk menghidupi 1 anak dan 1 istri.
Lingkungan
Pasien di rumah ukuran 6m x 10 m x 7m, terdiri
dari 3 kamar tidur. Pasien tidur sendiri. Memiliki 2 buah jendela
dinding permanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan cukup, sumber air minum dari sumur
tetapi dimasak dulu sebelum diminum terkadang membeli galon
dari swalayan. Di rumah pasien memiliki jamban, namun bak
mandi yang jarang dikuras (> seminggu sekali). Tidak ada
tetangga atau teman sekolah pasien yang masuk rumah sakit
akibat demam berdarah.

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang.

22
 Anamnesis Sistem
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-)
Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
Sistem pencernaan : Muntah (-), BAB darah(-)
Sistem saluran kemih : BAK (+)
Sistem integumen : Ptekie (-),

23
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran kualitatif : composmentis
Kesadaran kuantitatif : GCS = 4-5-6
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Frekuensi jantung :100 x/menit, kuat
angkat, reguler
Frekuensi pernapasan : 28x/menit
Suhu aksila : 37,9 0C
Waktu pengisian kapiler : <2 detik
24
 Status Gizi :
Umur : 4 tahun
BB sekarang : 17 kg
TB sekarang : 98 cm
BB ideal : 16 kg (menurut usia)
Status Gizi : 17/16 x 100 = 106,25 gizi
baik (kriteria CDC tahun 2000)

Kesan : status gizi pasien baik

25
26
 Kulit :ptekie (-), rumple leed (-)
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
Tulang :Tidak ada deformitas dan tanda-tanda
peradangan
Sendi :Tidak ada deformitas dan tanda-tanda
peradangan, nyeri sendi (+)
Extremitas : Akral hangat

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, tanda-

tanda vital dalam batas normal, dan status gizi pasien baik. Pada kulit
tidak terdapat kelainan berupa ptekie dan hasil rumple leed negatif
serta tidak terdapat kelainan kelenjar limfe, otot, tulang, sendi.

27
Pemeriksaan khusus
Kepala

Bentuk : normocephal,
Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong (-)
Telinga : sekret -/-, darah -/-
Hidung : sekret -/-, darah -/-, pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), merintih (-)
Bibir : sianosis (-), oedema (-),
Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

28
 Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran KGB : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Tiroid : tidak membesar
Deviasi Trakea : tidak ada

29
 Dada
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

30
2. Paru-Paru

Kanan Kiri
I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

Depan P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

Belakang
P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

31
 Abdomen
Inspeksi : flat
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : redup
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada
seluruh lapang abdomen dan hepatosplenomegali
(-).
Anggota Gerak
Atas: akral hangat -/-, edema -/-, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat atrofi otot
Bawah : akral hangat -/-, edema -/-, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat atrofi otot

32
 Anus dan Kelamin
Anus : + DBN
Kelamin : jenis kelamin perempuan, genitalia
+DBN

33
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboraturium 7 November 2017

34
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboraturium 8 November 2017

35
RESUME
Anamnesis
RPS :
Demam mendadak tinggi sejak 4 hari yang lalu, berlangsung terus menerus.
Demam menurun setelah minum obat penurun panas (paracetamol sirup) akan tetapi kembali
demam setelah beberapa jam meminum obat
Demam disertai nyeri kepala dan nyeri pada sendi.
Muntah 4 hari yang lalu sebanyak 2 kali
tidak terdapat bintik-bintik merah atau ruang di kulit
Nafsu makan mulai menurun sejak 3 hari yang lalu
Keluhan nyeri perut,mimisan, gusi berdarah, atau BAB darah disangkal.
RPD : Demam berdarah (-)
RPO : paracetamol sirup
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami keluhan serupa.

36
 RESUME
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD 80/60, HR 110X/menit, RR 28x/menit kuat angkat,
Tax 37,90C, waktu pengisian kapiler <2 detik.
Kepala/leher : UUB menonjol (-),reflek cahaya (-), sekret telinga (-),
darah telinga (-),mimisan (-) pernapasan cuping hidung (-),perdarahan pada gusi (-)
bibir sianosis (-), KGB membesar (-).
Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal, tidak ditemukan
efusi pleura.
Abdomen : Bising usus normal, soepel, timpani, hepatosplenomegali
(-)
Anggota gerak : Akral dingin di keempat ekstremitas, oedem (-)
Kulit : Ptekie (-) Rumple Leed (-)
Status Gizi : Baik

37
RESUME

Pemeriksaan Laboraturium
Darah Lengkap : trombositopenia

38
 Diagnosis Kerja

DENGUE FEVER

39
 RENCANA

Diagnostik:
hematologi DL

Rencana Monitoring:
keadaan umum

tanda-tanda vital

cek Darah Lengkap

40
 TATALAKSANA
Rencana terapi
Medika mentosa

Infus Asering 2040cc/hari (28 tpm

makro)
Paracetamol 3x250mg

Inj Ranitidin 2x 20 mg

41
 Non-medikamentosa
Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien
disebabkan oleh virus yang dibawa oleh nyamuk
Minum banyak

Kompres hangat bila panas

Banyak minum
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang bergizi

42
 EDUKASI

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita :

penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
dan prognosis.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
pencegahan yang harus dilakukan agar
anggota keluarga lain tidak mengalami
penyakit yang sama

43
 PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam

44
TERIMA KASIH

45