INSOMNIA

PEMBIMBING: Dr.
Safyuni Sp.KJ

1
 Pendahuluan

o Insomnia sangat mengganggu

o Jam tidur dan pola tidur berubah sepanjang
kehidupan
o Bayi dan anak-anak 16-20 jam
o Dewasa 7-8 jam
o Di atas 60 tahun 6,5 jam sehari

4
 Pendahuluan (lanjutan)

Tidur nyenyak segar

Kurangnya tidur pada orang tua tidak normal
Insomnia sementara 25%-35% populasi
Survai, prevalensi 1 tahun, angka insomnia 30%-
45% pada dewasa

Sadocks BJ, dkk. Dalam: Kaplan& Sadocks Synopsis of Psychiatry. 11th Ed. 2015. hal: 533-538

5
 Gangguan Tidur-Bangun (DSM-5TM)

Gangguan Insomnia

Gangguan Gangguan Tidur Terkait

Narkolepsi
Hipersomnolen Pernafasan

Gangguan tidur- Gangguan teror tidur

bangun ritmik Gangguan keterjagaan
sirkadian tidur NREM

Gangguan Perilaku
tidur REM Sinrom kegelisahan Gangguan tidur
kaki diinduksi zat/medikasi
 DEFINISI INSOMNIA

o Persepsi atau keluhan tidak adekuatnya tidur akibat

1 / > tanda-tanda berikut:

o Sulit masuk tidur

o Sering terbangun dan sulit tidur kembali
o Bangun dini hari
o Tidak segar ketika bangun tidur

8
 Kriteria Diagnosis
Gangguan Insomnia
o Gangguan kuantitas dan kualitas tidur (sulit
A menginisiasi dan memertahankan tidur, serta
terbangun dini hari dan tidak bisa tidur kembali

o Menimbulkan penderitaan bermakna dan hendaya

B sosial, pekerjaan, edukasi, akademik, dan perilaku atau
fungsi penting lainnya

C o Kesulitan tidur terjadi 3 malam/minggu,

selama 3 bulan
American Psychiatric Association, DSM-5TM
 Kriteria Diagnosis
Gangguan Insomnia (lanjutan)

D o Kesulitan tidur terjadi meskipun kesempatan

untuk tidur cukup
o Tidak disebabkan oleh gangguan tidur bangun
E lainnya (narkolepsi, parasomnia, ganguan
ritmik sirkadian, dll)
o Tidak disebabkan oleh efek fisiologik zat
F
(penyalahgunaan zat atau medikasi)
o Keberadaannya bersama dengan gangguan jiwa atau
G kondisi medik umum, keluhan insomnia predominan
11
American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013
 Spesifikasi Gangguan Insomnia

Episodik Persisten Rekuren

Simtom Simtom 2 episod

berlangsung berlangsung 3 dlm 1 tahun
paling sedikit 1 bulan
3 bulan

Catatan: insomnia jangka-pendek dan akut (misalnya, simtom berlangsung 3

bulan, memenuhi semua kriteria dengan memerhatikan frekuensi, intensitas,
penderitaan, hendaya gangguan insomnia spesifik lainnya
American Psychiatric Association, DSM-5TM. 2013;
 Gambaran-Gambaran Diagnosis

Paling sering

Sleep Late insomnia

Sleep-onset
maintenance (terbangun dini
insomnia (atau
insomnia (atau hari)
initial insomnia)
middle insomnia)

o Buruknya kualitas
tidur
Nonrestorative sleep o Tidak segar meski durasi
tidur cukup
o Dikaitkan dengan
gangguan tidur lain
13
Etiologi Insomnia

15
 Arausal Spectrum of Sleep and
Wakefulness
hypervigilant/insom
inattentive nia
awake
alert
creative
disfungsi problem disfungsi
kognitif/ solving kognitif/
stimulasi stimulasi
sangat mengantuk (seimbang) panik/takut
di siang
HA, DA, NE, 5-HT dan ACh
hari/sedasi/seranga
(the ascending reticular
Halusinasi/psi
n tidur activating system kosis
Arausal Arausal
 Insomnia: excessive nighttime aurosal

Obat yang menurunkan aktivitas otak, mis. PAMs (

GABAs mis, BZ dan obat Z, antagonis H1,
antagonis 5-HT2A/2C mengubah arausal dari
hiperaktif ke tidur

HA, DA, NE, 5-HT dan ACh

(the ascending reticular activating
system)
arausal arausal di malam
hari
 Insomnia: excessive nighttime aurosal

Obat yang meningkatkan aktivitas otak

mis. stimulan, modafinil, kafein
memindahkan arausal dari hipoaktif
menjadi terjaga yang normal

sangat
mengantuk HA, DA, NE, 5-HT dan Ach
di siang (the ascending reticular
hari/sedasi activating system)

arausal di arausal
siang hari
Stahl SM. Stahls Essential Psycho1p9harmacology. 2013; hal. 447
 Sleep/Wake Switch On and Awake

Korteks o Hypot kunci

utama tidur-
Neuron Lat Hy bangun
HA oreksin/hipok
retin sebagai
penyetabil

Neuron Ventrolateral preoptic

Tuberomammilary GABA (VLPO) nucleus off
Nucleus (TMN) on
switch sebagai sleep
switch sebagai wake
promoter
promoter
SCN
Brain s internal clock
(melatonin, c2a0haya,
aktivitas)
 Fungsi Tidur
. Memerbaiki metabolisme otak, otak aktif selama tidur
Menambah penyimpanan glikogen di glia, mengatasi
kelelahan sinaps, mengistirahatkanmitokondria,
memerbaiki membran, mentransfer protein ke akson dan
dendrit

Neuron bergetar kembali, mengolah informasi,

merelokasikannya ke area otak tertentu, membentuk
jaringan neuron
Sirkit neuron teraktivasi, memerkuat sirkit neuron, ingatan

Mengonsolidasikan memori yang baru didapat dan

memertahankan memori yang lama

Sistem imun menghancurkan toksin dan yang

merusak lainnya
23
o Tidur mengistirahatkan tubuh energi untuk otak

o Kimia otak dan molekul-molekul lainnya aktif ketika bangun

restorasi ketika tidur.

o Mencegah berlebihnya kerja sinap atau dapat pula

mengatasi kelelahan sinaps dengan menambah kalsium ke
dalam penyimpanannya di presinap, menambah vesikel
glutamat, mengistirahatkan mitokondria, mendaur ulang
membran, atau mentransfer protein ke akson dan dentrit

o Tidur restorasi otak.

24
 Dampak Insomnia

Kualitas Gangguan
hidup fisik

Hendaya pekerjaan, Defisit kognitif Pengguna

absensi , promosi (atensi , memori an jasa
, berbahasa )
, finansial , kesehatan

kecelakan
Insomnia mempengaruhi sistem kelenjar

Insomnia
(gangguan sistem
kelenjar)

Hormon rasa Ghrelin (hungry

Ganggaun hormone)
kenyang metabolisme

Rasa lapar
Obesitas
Rasa kenyang frekuensi makan
(makan
banyak dan Resistensi
rakus) hormon insulin

Diabetes
Melitus
 Insomnia Usaha adrenal memompakan
(Aksis- HPA aktivitas kortisol (hormon stres)
adrenal
Kelelahan Kelenjar
Adrenal
Hiperkortisolemia
Memori
DHEA estrogen,
Insomnia progesteron,
Glukosa testosteron
Hipertensi,
penyakit
DM jantung
koroner, Kelelahan, massa
sistem imun tulang, otot ,
gairah seks
 Tatalaksana Insomnia

05/05/2016 30
Pengobatan Penyakit Dasar

o Penyakit fisik
o Penyakit psikiatri
o Penggunaan Obat-obatan
o Alkohol, kopi, rokok, dll

31
 Terapi Farmakologi
Idealnya tidak ada orang memerlukan obat untuk
bisa tidur
Kenyataannya, banyak sekali orang yang
membutuhkan obat untuk bisa tertidur

Perubahan perilaku dan peningkatan higene tidur

dilakukan terlebih dahulu

Efek terapi perilaku dan edukasi lambat,

farmakoterapi lebih disukai
 Benzodiazepin Pilihan Utama
Pada Insomnia
Diindikasikan untuk penggunaan jangka pendek,
sementara, situasional, dan intermiten. Dosis efektif
terkecil dengan waktu sependek mungkin
Hati-hati pada penyakit paru obstruktif, jantung
dengan hipoventilasi, obesitas

Waktu paruh pendek untuk : sulit masuk tidur

Waktu paruh panjang untuk interupsi tidur

Efek samping : penurunan kognitif, kecel ak

aan (terutama pada lansia)

Sebagian besar di metabolisme di hepar

34
 Manfaat Benzodiazepin
Pada Insomnia
Bekerja sebagai agonis pada reseptor GABAA
Diabsorbsi dan didistribusikan dengan cepat

Terbukti efektif dalam terapi insomnia

Latensi tidur menjadi pendek

Durasi dan frekuensi terbangun berkurang

Total waktu tidur meningkat.

 Benzodiazepin
(lanjutan)

S Dosis efektif terendah

S Jangka pendek

S Sebaiknya intermiten

S Menghentikan turunkan
pelan-pelanmenghindari rebound insomnia

36 JAKARTA, APAP, 2008

 Dampak Buruk Penggunaan
Benzodiazepin Jangka Panjang

Rebound insomnia dan

mimpi buruk bila obat
Psikomotor melambat dihentikan
(ataksia), jatuh (fraktur) Frekuensi terbangun
Mengantuk di siang hari ,
Penurunan kognitif
durasi tidur pendek,
Depresi pernafasan
beratnya tidur apneu
Toleransi dan putus obat
Potensi disalahgunakan
dan ketergantungan

Edukasi Pasien
 Jenis-Jenis Benzodiazepin
Jenis Obat Nama Dagang Dosis Dewasa
(mg)
Diazepam Valium 2.5-40
Klonazepam Riklona 0,5-4
Alprazolam Xanax 0.5-6
Lorazepam Ativan 0.5-6
Klobazam Frisium 20-30
Bromazepam Lexepam3 0.5-3
Midazolam Anesfar 1-3.5
Nitrazepam Dumolid 5-10
Estazolam Esilgan 1-4
Zolpidem Zolmia 10
 Obat Hipnotik Lainnya
- Dikeluarkan oleh SC untuk mengatur ritmik
Hipnotik sirkadian
Melatonin - Ramelteon : agonis reseptor melatonin
- Reseptor melatonin terdpt: m1, m2, m3

- Antidepresan trazodon: dosis kecil dan

Hipnotik diberikan malam hari, efektif sebagai hipnotik
Serotonergik - Tidak pernah dipasarkan u/ hipnotik
- Antagonis H1 dan adrenergik alfa1

Antagonis H1 Mengantuk di siang hari, toleransi, BB

o APG-I (haloperidol dan klorpromazin)

Antipsikotika o APG-II (quetiapin, klozapin, olanzapin)
o Semua berefek40antidopaminergik, misalnya EPS
 Terapi Nonfarmakologi
Pada Insomnia

o Terapi nonfarmakologi digunakan sebelum menggunakan

terapi obat atau terapi obat diberikan bila nonfarmakologik
tidak berhasil

o Perlu mengidentifikasi semua stresor dan mengatasinya

o Perlu mengedukasi kebiasaan tidur yang baik supaya

pasien mengerti faktor perilaku, lingkungan, waktu yang
mengganggu atau memerbaiki tidur

42
 Higene Tidur yang Baik

o Hindari tidur siang, menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur

o Menghindari alkohol, kopi, dan nikotin sebelum tidur

o Menghindari olah raga sebelum tidur

o Bangun dari tempat tidur bila tidak tertidur dalam 20 menit

o Membiasakan tidur-bangun teratur. Jangan melihat-lihat jam bila

belum bisa tidur

o Mematikan lampu di malam hari dan terpajan cahaya matahari di

pagi hari
Stahl SM. Stahls Essential Psychopharm43acology. 2013; hal. 453-470
 Higene Tidur Yang Baik
(lanjutan)
o Tidur dan bangun teratur

o Pergi tidur setelah mengantuk

o Tidur siang akan mengurangi tidur malam

o Mempersiapkan tidur lebih baik

o Menghindari stres emosi dan pekerjaan di tempat tidur,

gunakan tempat tidur hanya untuk tidur

o Melatih relaksasi
44
 Psikoterapi Pada Insomnia

Perbaikan:

o Cognitive behavioral
o latensi tidur
treatment (menghilangkan
kepercayaan dan sikap o terbangun
yang salah terhadap tidur) tengah malam

o efisiensi tidur

o kualitas tidur
45
 Terapi Lainnya
Pada Insomnia

Perbaikan:
o Sleep-restriction therapy
o latensi tidur
o Latihan relaksasi
(merelakskan otot dari o terbangun
bagian atas hingga bawah tengah malam
tubuh)

o Aerobik o efisiensi tidur

o kualitas tidur
46
 Simpulan
o Insomnia sangat mengganggu

o Dalam DSM-5 gangguan insomnia

o Sulit masuk tidur, sering terbangun dan sulit tidur kembali,

bangun dini hari, bangun tidur tidak merasa segar

o Etiologi multifaktor cari etiologinya

o Tidur perlu untuk restorasi otak

o Ada berbagai dampak buruk insomnia

o Tata laksana insomnia harus komrehensif

47
 Simpulan (lanjutan)
Benzodiazepin merupakan pilihan utama (penggunaan
harus jangka pendek, sementara, situasional, intermiten)

Benzodiazepin efektif untuk insomnia

Berbagai dampak buruk penggunaan benzodiazepin

jangka panjang

Ada berbagai obat hipnotik lainnya (hipnotik melatonin,

serotonergik, antagonis H1, dan antipsikotika)

Ada berbagai terapi nonfarmakologi (CBT, relaksasi, sleep-

restriction, higene tidur)