Icd 10

Dr. Zainal Abidin, Sp.
THT
Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG :
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011 -
Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 - Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan
Forum Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 - Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang

2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat
2006 - 2012
PENDIDIKAN :
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran

2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
• Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 – 2008

• Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 – 2005
• Staf Medis RSU Palembang Tahun 1987 – 1992
• Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 – 1982
• Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 – 1982
• Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 – 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
• Dibentuk dengan tujuan untuk
menyelenggarakan tata kelola
klinik (clinical governance) yang
baik agar mutu pelayanan medis &
keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
• Merupakan organisasi non
struktural yang dibentuk di rumah
sakit oleh direktur
• Bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf medis.
Susunan Organisasi
• Komite Medik dibentuk&oleh
Keanggotaan
direktur
rumah sakit
• Susunan organisasi komite medik :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
• Keanggotaan komite medik ditetapkan
oleh direktur rumah sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
• Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
KETUA KOMITE MEDIK
SEKRETARIS
SEKETARIAT
SUB KOMITE
SUB KOMITE SUB KOMITE
PENINGKATAN MUTU
KREDENSIAL ETIK DAN DISIPLIN
PELAYANAN MEDIS
Tugas dan Fungsi
• Komite medik mempunyai tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis
Wewenang Komite Medik :
a. Memberikan rekomendasi rincian

kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat
penugasan klinis (clinical appoinment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan
kewenangan klinis (clinical privilege)
d. Memberikan rekomendasi
perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut
audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan
kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi
pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi tindakan
disiplin
Pendanaan
• Komite medik berhak
memperoleh insentif
• Pelaksanaan kegiatan komite
medik didanai dengan anggaran
rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL
• TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa
staf medis yang melakukan pelayanan
medis adalah kredible.
• TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis
yang profesional dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan
klinis bagi setiap staf medis sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan
penugasan klinis bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para
staf medis.
KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
• Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

• Sub komite kredensial bertanggung
jawab kepada ketua komite medik.
• Kredensial adalah proses evaluasi
terhadap staf medik untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis
(clinical privilege)
• Rekredensial adalah proses re-

evaluasi terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
• Walaupun seorang staf medis telah

mendapatkan brevet spesialis dari
kolegium kedokteran namun rumah sakit
wajib melakukan verifikasi dan
menetapkan kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis.
• Dua alasan utama :
– Perkembangan ilmu kedokteran
– Kesehatan seseorang
• Luas lingkup kewenangan klinis seorang
dokter spesialis dapat saja berbeda
dengan koleganya tergantung pada
ketetapan komite medik tentang
kompetensi untuk melakukan tiap
pelayanan medis.
• Seorang staf medis dapat saja dicabut
kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
• Menyusun tim bestari melakukan
penilaian kompetensi seorang staf medis
yang meminta kewenangan klinis.
• Menyusun instrumen
• Kebijakan rumah sakit tentang kredensial
dan kewenangan klinis.
• Pedoman penilaian kompentensi klinis
• Formulir yang diperlukan
• Akhir proses kredensial komite medik
menerbitkan rekomendasi kepada
direktur rumah sakit tentang kewenangan
klinis staf medis.
• Semua dokter pelayanan medik di rumah
sakit harus mempunyai penugasan klinis
dari direktur rumah sakit baik dokter
purna waktu / paruh waktu dengan cara
membuat permohonan kepada direktur
rumah sakit.
PENGKAJIAN
• Kompetensi sesuai standar

kompetensi kognitif, afektif,
psikomotor.
• Kompetensi fisik
• Kompetensi mental
• Perilaku etis
• Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Instrumen
• Daftar rincian kewenangan
klinis untuk tiap spesialisasi
medis
• Daftar rincian kewenangan
klinis untuk dokter umum
• Daftar mitra bestari yang
merepresentasikan tiap
spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Staf medis mengajukan

permohonan kewenangan klinis
kepada direktur dengan mengisi
formulir daftar rincian klinis
yang telah disediakan komite
medik dilengkapi bahan-bahan
pendukung.
• Berkas permohonan dari staf
medis oleh direktur
disampaikan ke komite medik
• Dalam melakukan kajian sub
komite kredensial dapat
membentuk panel atau panitia
ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIPEROLEH DENGAN CARA :
• Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

meminta masukan dari setiap kelompok staf
medis.
• Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon
dengan menggunakan daftar rincian kewenangan
klinis.
• Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf
medis secara periodik.
• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan
masukan dari sub komite kredensial.
• Sub komite kredensial melakukan rekredensial
bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis.
REKOMENDASI :
• Kewenangan klinis di lanjutkan
• Kewenangan klinis di tambah
• Kewenangan klinis di kurangi
• Kewenangan klinis di bekukan
• Kewenangan klinis di ubah
• Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
• Kewenangan klinis berakhir bila

surat penugasan klinis habis masa
berlakunya atau dicabut oleh
direktur.
• Masa berlakunya kewenangan
klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai
ketentuan rumah sakit
• Dengan dibekukan atau diakhirinya
penugasan klinis (clinical
appointment) seorang staf medis
tidak berwenang lagi melakukan
pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
• Mitra bestari adalah orang-orang yang
berpraktik dalam profesi yang sama,
yang mempunyai keahlian dalam bidang
yang akan dievaluasi.
• Tingkat keahlian dalam bidang yang
dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk
dapat memberi evaluasi yang bermakna
terhadap kompetensi seorang dokter,
harus berdasarkan pada lingkup
kompetensi atau sifat permasalahan dari
isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI
• Terdiri dari para dokter spesialis
• Tidak harus berasal dari Rumah
Sakit yang bersangkutan
• Perannya sebagai mitra bestari
adalah bagian dari kewajiban etika
dokter, karenanya imbal jasa
sebagai mitra bestari berupa
pemberian satuan kredit partisipasi
(SKP)
MITRA BESTARI
• Mempunyai rekam jejak yang bijak
bestari
• Seorang yang mempunyai
pandangan wawasan luas terhadap
keilmuan Sebagai mitra bestari,
peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah
kredentialing dan privileging, tetapi
juga dalam hal penjagaan mutu
medis audit medis, maupun dalam
hal disiplin profesi penegakan
disiplin profesi.
• Mempunyai kemampuan keilmuan
terkini, tidak perlu tertinggi guru
besar.
MITRA BESTARI
• Untuk dapat dipilih sebagai mitra
bestari di Rumah Sakit tersebut,
yang bersangkutan harus melalui
proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
• Untuk menjadi seorang mitra mitra
bestari tidak diperlukan surat ijin
praktek (SIP) diRumah Sakit
tersebut.
• Rumah sakit dapat membuat daftar
mitra bestari sesuai dengan jumlah
yang dibutuhkannya, untuk
kemudian pada saat dibutuhkan
perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri
dari mitra bestari yang diambil dari
daftar tersebut.
DAFTAR MITRA BESTARI
NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
• White Paper Rumah Sakit adalah

suatu gambaran batasan tentang
kriteria kompetensi kemampuan
minimal yang dimiliki dikuasai
seorang dokter, untuk dapat
memenuhi persyaratan
kewenangan klinis dalam suatu
lingkup praktek atau prosedur.
• Dalam hal White Paper yang
menyangkut beberapa bidang ilmu
kedokteran multidisiplin, White
Paper tersebut harus mendapat
pengesahan persetujuan
kesepakatan dari semua mitra
bestari peer group terkait, sebelum
disahkan oleh Direktur Rumah
Sakit.
FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL
DOKTER SPESIALIS DOKTER UMUM
DIRUT DIRUT
KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK
KREDENSIAL KREDENSIAL
KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK
DIRUT PENUGASAN KLINIK DIRUT

CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER UMUM
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Dokter Umum
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan klinis

dokter umum sebagai staf medis Rumah Sakit (Paruh waktu /
Purna waktu*).
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah /
SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
Disetujui
Permohonan Kemampuan
Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Permohonan Disetujui
Kewenangan Klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru

Penanganan sesak nafas ringan
2 sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang
11 Penanganan awal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka
12 dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Kewenangan Klinis dokter umum
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
umum yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* kewenangan klinis sebagai dokter umum, purna waktu /
paruh waktu* dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun wewenang klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….
Perihal : Kewenangan Klinis dokter umum
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter umum
............................ dapat diberikan kewenangan klinis (terlampir)
sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
......................
Hormat kami
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS & PENUGASAN KLINIS
dr. ……………………………………………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Kewenangan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai

dokter umum purna/paruh waktu Rumah Sakit dengan Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Kedua : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan
Kewenangan Klinis tersebut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................

Disetujui
Kemampuan
Kewenangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas. 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
15 Malaria 4
16 Dysentry bacilli 4
17 Cholera 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................
Disetujui
Keterampilan
Kewenangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru 4
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa 4
2 ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4
7 vagina
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER
GIGI DAN MULUT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
Keputusan Kewenangan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
MENGINGAT :
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

dokter umum purna/paruh waktu Rumah Sakit dengan Kewenangan Klinis
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….
Perihal : Permohonan kewenangan klinis dokter spesialis sebagai
staf medis Purna Waktu / paruh waktu
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangana klinis, kepada
Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis spesialis (paruh waktu
/ purna waktu*) Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
(
............................)
Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS:
Kemampuan klinis Kemampuan Klinis
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4
10

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Keterampilan Klinis Keterampilan klinis
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4
10

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf
medis Purna Waktu / paruh waktu
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan kewenangan
klinis untuk menjadi staf medis purna waktu / paruh waktu* rumah sakit
setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum
memberikan* kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite
Kredensial
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : … / ........ / …./ 20….
Perihal : Permohonan kewenangan klinis sebagai dokter
spesialis purna waktu / paruh waktu
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan / tidak diberikan / belum diberikan*
kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf spesialis purna
waktu / paruh waktu.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
Keputusan Kewenangan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf
medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Dokter Spesialis.
MENGINGAT :
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

dokter umum purna/paruh waktu rumah sakit dengan Kewenangan Klinis
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2
3 Tonsilitis 3
4 Tumor Laring 2
5 Ca Naso Pharing 2

1 Benda Asing dibagian THT 4
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
13 Peritonsiler Abses 4
14 Laringitis 4
.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Interpretasi EKG 4
2 Kardioversi 4
3 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
4 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi 4
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
6 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4
7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 4
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 4
9 Pengelolaan penyakit rematologi 4
10 Pengelolaan penyakit hematology – onkologi 4
11 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
12 Pengelolaan intoksikasi 4
13 Pengelolaan syok sepsis 4
14 Pengelolaan syok kardiogenik 4
15 Pengelolaan syok hipervolemik 4

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Punksi Sumsum tulang 4
2 Punksi Pleura 4
3 Punksi Ascites 4
4 Pemasangan CVP 4
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2
.....................................................
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan
Klinis
1 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4
2 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi 4
3 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan penyakit hemato – onkologi 4
7 Pengelolaan penyakit rematologi 4
8 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
9 Pengelolaan syok septik 4
11 Pengelolaan syok hipovolemik 4
14 Interpretasi EKG 4
15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
16 Pengelolaan pasien di ICU 4
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Pungsi Asites 4
2 Resusitasi jantung paru 4
3 Pemasangan CVP 1
4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis
1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4
2 SCHEDEL AP/LAT 4
3 SCHULLER & STENVER 4
4 WATER’S 4
5 TMJTMJT 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRIST JOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD) 4
18 PELPIS AP/LAT 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 4
24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4
27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
29 GALL BLADDER 4
30 PANCREAS 4
31 LIEN 4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL 4
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICA URINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4
39 TESTIS / SCROTUM 4
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4
41 UTERUS 4
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4

No Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP √
2 COLON IN LOOP √
3 CYSTOGRAFI √
4 URETROCYSTOGRAFI √
5 FISTULOGRAFI √
6 MAAG DUODENUM √
7 ESOFAGOGRAFI √

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi √
2 Menunjang fungsi vital tubuh √
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak √
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme √
5 Mengatasi nyeri akut √
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel √
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan √
.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
No Kewenangan Klinis Disetujui

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, 4
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil 4
pemeriksaan lab patologi klinik
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter 4
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4 Memberikan pelayanan konsultasi 4

Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Teknik
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4
2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada 3
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar 4
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat 4
dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan 4
tenaga laboratorium
6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga 4
laboratorium
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap 4
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen 3
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan 4
laboratorium
11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan 4
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan 4
pengembangan laboratorium

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI SPESIALIS
ORTHODONTI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Terapi gigi berjejal klas I 4
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4

4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4
5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

1 Tumor Payudara 4
2 Mastitis 4
3 Mama Displasia 4
4 Galaktokel 4
5 Penyakit Fibrokistik 4
6 Karsinoma Intraduktal 4
7 Karsinoma Duktal Invasif 4
8 Karsinoma Lobular Invasif 4
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain 4
10 KGB Aksilla 4
11 Tiroiditis 4
12 Adenoma Tiroid / Paratiroid 4
13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 4
14 KGB Colli 4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4
16 Melanoma Maligna 4
17 Karsinoma Epidermoid 4
18 Karsinoma Sel Basal 4
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 Malignant Ribrons Histioastoma 4
23 Rhabdo Myosarcoma 4
24 Leromyo Sarcoma 4
25 Tumor Kelenjar Lidah 4
26 Adenoma Kelenjar Lidah 4
27 Tumor Ganas Parotis 4
28 Tumor Ganas Submandibularis 4
29 Tumor Ganas Sublingualis 4
30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor 4
31 Lesi / Tumor Rongga Mulut 4
32 Tumor Jinak Rongga Mulut 4
33 Tumor Ganas Bibir 4
34 Tumor Ganas Mukosa Pipi 4
35 Tumor Ganas Lidah 4
36 Tumor Ganas Rongga Mulut 4
37 Tumor Ganas Ginggiva 4
38 Tumor Ganas Mandibula 4
39 Tumor Ganas Palatum Durum 4
40 Khemoterapy 4
41 Tumor Tiroid 4
42 Tumor Kulit Melanoma 4
43 Tumor Kulit Non Melanoma 4
44 Tumor Jaringan Lunak 4
45 Tumor Sistem Limfe 4
46 Biopsi Insisi 4
47 Biopsi Ekstirpasi 4
48 Biopsi Eksisi 4
49 Mastektomi Radikal 4
50 Mastektomi Radikal Modifikasi 4
51 Breast Conserving Therapy 4
52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi 4
53 Rekonstruksi Defak Payudara 4
54 Khemoterapi Kanker Payudara 4
55 Terapi Hormonal Kanker Payudara 4
56 Terapi Paliatir Kanker Payudara 4
57 Isthmolobektomi Tiroid 4
58 Tiroidektomi Subtotal 4
59 Tiroidektomi Near Total 4
60 Tiroidektomi Total (Komplit) 4
61 Diseksi Leher Radikal 4
62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal 4
63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi 4
64 Parotidektomi Super Ficial 4
65 Parotidektomi Total 4
66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi 4
67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi 4
68 Operasi Commando 4
69 Glosektomi Partial 4
70 Glosektomi Total 4
71 Glosektomi Radikal 4
72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak 4
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen 4
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4
75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi 4
76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak 4

Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4
4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) 4
5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction 4
6 : Orif fraktur around wristjoint 4
7 : Fiksasi eksterna 4
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4
11 : Closed / open reduction + eksternal support 4
12 : Close reduction + internal fiksasi 4
13 : Arthrodesis + orif 4
14 Humerus : Orif 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasi eksternal 4
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasi eksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4

Disetujui
Keterampilan Klinis
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4
35 : Closed reduction & eksternal support 4
36 : Closed reduction & internal fiksasi 4
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3
38 Stabilisasi posterior 3
39 Stabilisasi anterior 3
40 Debridement pada spine 3
41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4
43 Debridement 4
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty 4
45 : Hemi hip Arthroplasty 4
46 : Total knee Arthroplasty 4
47 : Elbow Anthroplasty 3
48 : Shoulder Arthroplasty 3
49 Repair muscle 4
50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4
51 Flap pada ekstremitas 4
52 Arteri repair pada ekstremitas 4
53 Vein repair 4
54 Nerve repair pada ekstremitas 4
55 Fasciotomy pada compontment syndrome 4
56 Arthroscopy knee : Debridement 4
57 : Ligament repair 4
58 Orif pada fraktur pelvis 4
59 Fiksasi eksterna pelvis 4
60 Soft tissue lengthening 4
61 Tenoplasty 4

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus & Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4
2 Tumor Jinak Payudara 4
3 Tumor Ganas Payudara 3
4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4
6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 3
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4
9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4
10 Ekstraksi Kuku (LA) 4
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 Water Seal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3
17 Reseksi Anastomose karena trauma 3
18 Istmulobektomy 3
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 Nekrotomy Debridement 4

.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANAK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi 4

2 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi 4
3 Penyakit pulmonologi 4
4 Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan syok septik 4
8 Pengelolaan syok hipovolemik 4
10 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
12 Penyakit Hematologi dan Onkologi 2
1 Pengelolaan pasien di ICU 4

2 Resusitasi Jantung Paru 4
.....................................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF Dr. ...........................................
Permohonan
Kemampuan Klinis
1 Pengelolaan Penyakit Stroke 4
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi 4
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi 4
4 Pengelolaan Neuroonkologi 4
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya 4
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak 4
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot 4
8 Pengelolaan Neurogeriatri 4
9 Pengelolaan Neurobehavior 4
10 Pengelolaan Neuroimmunology 4
11 Pengelolaan Neurotologi 4
12 Pengelolaan Gangguan Tidur 3
13 Pengelolaan Neuropediatri 3
14 Pengelolaan Neurooftalmologi 4
15 Pengelolaan Neurotoksikologi 4
16 Pengelolaan Neurorestorasi 3
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency 3
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala 4
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Permohonan
Keterampilan Klinis
1 Pungsi Lumbal 4
2 Myelografi 3
3 Injeksi Intra Artikuler 4
4 Injeksi Botox 4
5 Elektroensefalografi 3
6 Elektroneuromiografi 3
..........................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT JANTUNG &
PEMBULUH DARAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr. ......................................................

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia 4
1 bayi – lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan 4
2 rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
4
3 Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
4
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive
4
5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
4
6 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar
4
7 Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
4
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
4
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan 4
10 penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan 4
11 penyakit jantung & pembuluh darah
4
12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan 4
13 menggunakan modalitas non invasif
4
14 Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

1 Pengelolaan tindakan – tindakan ACLS 4
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive 4
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah 4
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah 4

Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan 4
5 menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung 4
7 Pengelolaan IABP 4
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar 4
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices) 4

...................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Asesmen Fungsi Sensori 4
4
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS
4
3 Asesmen Kekuatan Otot
4
4 Asesmen Kontrol Postur
Asesmen Sensori – Persepsi & Praksis Anak 4
5
4
6 Asesmen Pola Jalan
4
7 Asesmen Fungsi Lokomotor
4
8 Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
4
9 Asesmen Gangguan Komunikasi
4
10 Asesmen Fungsi Luhur
4
11 Asesmen Fungsi Eksekusi
4
12 Asesmen Fungsi Menelan
4
13 Asesmen Aktivitas Sehari-hari
4
14 Asesmen Fungsi Bladder
4
15 Asesmen Neurogenic Bowel
4
16 Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
4
17 Peresepan & Check Out Prosthesis

..................................
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
1 Lingkup Gerak Sendi 4
2 Manual Muscle Test 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bell’s Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
22 Manual Muscle Test 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2

...........................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Pengelolaan masalah Paru & Respirasi 4
4
2 Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

Disetujui
Keterampilan Klinis
Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator, 4
1 analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura, 4
2 Pleurodesis
4
3 Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen
4
4 Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi
4
5 Tindakan Biopsi Pleura
4
6 Tindakan Bronkoskopi
4
7 Terapi oksigen LPAP
4
8 Manajemen jalan nafas
4
9 Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

.....................................
CONTOH
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
ttd
Direktur Utama
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Darmatitis 4
2 Infeksi bakteri pada kulit 4
3 Infeksi virus pada kulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kulit 4
7 Infeksi menular seksual 4

Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter) 4
2 Tumor jinak pada kulit 4

.......................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai
prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

Icd 10

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Icd 10

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dr. Zainal Abidin, Sp.

1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang

1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran

• Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 – 2008

KETUA KOMITE MEDIK

a. Memberikan rekomendasi rincian

Menjaga Etik & Disiplin

• Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

• Rekredensial adalah proses re-

• Walaupun seorang staf medis telah

• Kompetensi sesuai standar

• Staf medis mengajukan

• Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

• Kewenangan klinis berakhir bila

• White Paper Rumah Sakit adalah

DOKTER SPESIALIS DOKTER UMUM

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

DIRUT PENUGASAN KLINIK DIRUT

Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan klinis

6 Infeksi Saluran napas atas

9 Infeksi saluran kencing ringan

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru

11 Penanganan awal trauma kepala

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Ketua Komite Medik

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Pertama : Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai

Rumah Sakit .............

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................

9 Infeksi saluran kencing ringan 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Direktur Utama Rumah Sakit

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Pertama : Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai

Rumah Sakit .............

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Disetujui Keterampilan Klinis

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10 Pembersihan karang gigi / scaling 4

11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4

17 Perawatan resesi ginggira 4

18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :