KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS :

Disetujui 
Permohonan Kemampuan 
Kewenangan  Klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
    1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 Infeksi Saluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asma ringan

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 Food Alergi

14 Acut Bronchitis

15 Malaria

16 Dysentry bacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
Kewenangan Klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
    1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
Penanganan sesak nafas ringan
2 sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka
12 dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap
setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan
kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

.......................................

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Kewenangan Klinis dokter umum
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter umum
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan* kewenangan klinis sebagai dokter umum,
purna waktu / paruh waktu* dengan alasan :
•........................................................................................................................
•........................................................................................................................
•........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur
yang berlaku.
Adapun wewenang klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :
1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….
Perihal : Kewenangan Klinis dokter umum
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan
ini kami merekomendasikan nama dokter umum ............................
dapat diberikan kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat
memproses penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.

......................
Hormat kami

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS & PENUGASAN KLINIS
dr. ……………………………………………

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Kewenangan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai

dokter umum purna/paruh waktu Rumah Sakit dengan Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Kedua : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan
Kewenangan Klinis tersebut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit .............

ttd

Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................

Disetujui
Kemampuan
Kewenangan Klinis Klinis
No
    1 2 3 4

1 Typhoid fever       4

2 Gastritis       4

3 Essential hypertension       4

4 Secondary hypertension     3
5 Pulmonary hypertension 1    
6 Infeksi Saluran napas atas.       4

7 Gastro enteritis       4

8 Asma ringan       4

9 Infeksi saluran kencing ringan       4

10 Pharingitis       4

11 Rhinitis       4

12 Tonsilitis       4

13 Food Alergi       4

14 Acut Bronchitis       4

15 Malaria     4

16 Dysentry bacilli 4

17 Cholera 4

18 Pertussis 4

19 Influenza 4

20 Morbilli 4

21 Mumps 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
 LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................

Disetujui
Keterampilan
Kewenangan Klinis Klinis
No
    1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru       4
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa 4
2 ventilator)      
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung       4
4 Penanganan Pasien dengan Syok       4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang       4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior       4
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4
7 vagina      
8 Penanganan awal luka bakar       4
9 Penanganan kejang       4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang       4
11 Penanganan awal trauma kepala       4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup       4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................