Ny.

Heny Arsianah /45th (07 Oktober 2017)

S Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas kurang lebih 2 hari yang lalu,
nafsu makan menurun, mual (-),muntah (-),demam(-).
Riwayat konsumsi obat tramadol,cukup sering karena awalnya mengeluh sakit diperut.
RPD : DM (-), HT (-).
O KU: Cukup
GCS :456
TD: 110/70 mmHg
N : 96x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 36,5 C
K/L : a/i/c/d : -/+ (minimal )/-/-, pupil isokor +/+
Thorax : normal
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (+),murphy sign (+).
Status Lokalis:
Nyeri McBurney (+)
Rovsing sign (-)
Blumberg sign (-)
Psoas sign (-)
Leukosit : 9,37
GDA : 134
A Kolik abdomen dd kolelitiasis

P PTx:
Inf. NZ 20 tpm
Inj. Ranitidin 1 amp
Tn. Muslimim/35th (09 Oktober 2017)
JK: 20.00 WIB
JD: 21.18 WIB

MOI: Post KLL

Airway : Paten
Breathing : Gerak dada simetris, suara tambahan (-), ronkhi (-), RR : 20x/menit
Circulation : Td : 120/70mmHg, nadi : 87x/menit
Disability : GCS : 456
S Pasien datang post KLL,mengendarai sepeda motor, pasien pingsan lupa kejadian
,luka (+) pada pipi kiri ada abrasi ,ada luka pada jari kanan, mual (-)., muntah (-),
pusing (-)
RPD: HT (-), DM (-)
O KU: Composmentis
GCS :456,TD 120/70mmHg, HR 87x/menit, RR 20 x/menit,Suhu:36.3C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : jejas (-), Ves +/+, Rh-/- Wh-/-

Abdomen : BU (+) normal, Soefl, jejas (-)

 Status Lokalis: fractur orbita s

A Fractur orbita s

P PTx:
Ivfd NS 20 tpm
Inj. Antrain 1x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1mg
Inj.Ceftri
Pasang kateter
Ny. Nurhayati /45th (08 Oktober 2017)
S Pasien datang dengan keluhan sakit pada kedua payudara kanan dan kiri sejak 3 hari
yang lalu,nyeri(+),pusing (+),darah (+),pus (+),oedema (+),mual (-),muntah (-),gatal
(+),BAK dan BAB dbn.
RPD : sakit payudara sudah kurang lebih 4 bulanyang lalu, sudah berobat ke dokter.
O KU: Cukup
GCS :456
TD: 100/80 mmHg
N : 105x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : normal
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-).
Status Lokalis:
Regio mamae dextra sinistra teraba keras padat,berdungkul, oedema, ada darah,ada
krusta,kulit mengelupas
A Susp. Ca mamae

P PTx:
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1 amp
Inj.antrain 1x1 amp
Tn. Abd.rohim/45th (07 Oktober 2017)
JK: 17.00 WIB
JD: 18.00 WIB

MOI: Post KLL

Airway : Paten
Breathing : Gerak dada simetris, suara tambahan (-), ronkhi (-), RR : 20x/menit
Circulation : Td : 120/80mmHg, nadi : 84/menit
Disability : GCS : 456
S Pasien datang dengan keluhan post KLL, pasien mengendarai sepeda motor,jatuh
ban motor menabrak batu papin,lalu pasien kaget dan tangan kanan menarik gas
motor dan pasien terjatuh terkena tembok.
O KU: Composmentis
GCS :456,TD 120/80mmHg, HR 84x/menit, RR 20 x/menit,Suhu:36,5 C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : jejas (-), Ves +/+, Rh-/- Wh-/-

Abdomen : Flat, jejas (-)

 Status Lokalis:

Regio Cruris Sinistra

L: Vull.app 1x1 cm, bone expose (-), deformitas (-), edema (-)
F: Nyeri (+), AVN distal (+),
M: ROM terbatas

Regio Pedis Sinistra

L: Vull.app 2x1 cm, bone expose (+), deformitas (-), edema (-)
F: Nyeri tekan (+),CRT <2 dtk
M: ROM terbatas

A Of Tibia 1/3 Proximal sinistra + Of Phalanx distal digiti 5 sinistra

P PTx:
Ivfd NS 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1mg
Inj.Ceftri 2x1
Tetagram IM
Tn.Lulus/24th (09 Oktober 2017)
JK: 19.00 WIB
JD: 21.22 WIB

MOI: Post KL kerja

Airway : Paten
Breathing : Gerak dada simetris, suara tambahan (-), ronkhi (-), RR : 22x/menit
Circulation : Td : 100/70mmHg, nadi : 76x/menit
Disability : GCS : 456
S Pasien datang dengan keluhan terkena timbunan tanah dan batu,lalu pasien
terjatuh. Ada luka di dagu pasien,ada luka robekan di kepala. Pada kaki kanan
bengkak (+), pusing (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-), pasien ingat kejadian
O KU: Composmentis
GCS :456,TD 100/70mmHg, HR 76x/menit, RR 22 x/menit,Suhu:36,6 C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : jejas (-), Ves +/+, Rh-/- Wh-/-

Abdomen : Flat, jejas (-), soefl, BU (+) normal

 Status Lokalis:

Regio Cruris Dextra

L: Vulnus (-), bone expose (-), deformitas (+), edema (+)
F: Nyeri (+), AVN distal (+),krepitasi (-)
M: ROM terbatas

A CF 1/3 Tengah Tibia D + CF 1/3 proximal fibula D

P PTx:
Ivfd NS 20tpm
Inj.Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ceftri
Inj. Ketorolac
Ny Astri /24th (10 Oktober 2017)
JK: 07.30 WIB
JD: 10.23 WIB

MOI: Post KLL

Pasien rujukan dari RS.Bhayangkara Porong.

Airway : Paten
Breathing : Gerak dada simetris, suara tambahan (-), ronkhi (-), RR : 23x/menit
Circulation : Td : 130/90mmHg, nadi : 148x/menit
Disability : GCS : 456
S Pasien dating dengan keluhan post KLL,pasien mengendarai sepeda motor
bertabrakan dengan bis, pasien terjatuh ke sebelah kanan, pasien menggunakan
helm. Pusing (-), mual (-), muntah (-), Pasien ingat kejadian, ada patah ditangan
kanan , luka di dahi dan luka di bibir atas. Mata kanan bengkak,mimisan (-),keluar
darah dari telinga (-).
O KU: Composmentis
GCS :456,TD 130/90mmHg, HR 148x/menit, RR 23 x/menit,Suhu:36,6 C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : jejas (-), Ves +/+, Rh-/- Wh-/-

Abdomen : Flat, jejas (-), soefl, BU (+) normal

 Status Lokalis:

Regio Humerus Dextra

L: Vulnus Abrasi (-), bone expose (-), deformitas (+), edema, krepitasi (-)
F: Nyeri (+), AVN distal (+),
M: ROM terbatas

Regio Fascialis D, vull abrasi di regio frontalis , maksilaris.

A COR 456, OF Humerus 1/3 tengah D

P PTx:
Ivfd PZ
Ketorolac 3x1
Citicolin 2x250
Inj.ATS
Rawat Luka
Heating
Tn. Siswono /61 tahun (11 Oktober 2017)
JK: 10.00 WIB
JD: 15.00 WIB

MOI: Post KL kerja

Pasien rujukan dari RS. Muji Rahayu

Airway : Paten
Breathing : Gerak dada simetris, suara tambahan (-), ronkhi (-), RR : 20x/menit
Circulation : Td : 140/70mmHg, nadi : 78x/menit
Disability : GCS : 456
S Pasien datang dengan post kecelakaan kerja, tangan kiri pasien terkena kayu dan
gergaji , mual (-), muntah (-), mimisan (-), ada pada jari tangan kiri.

O KU: Composmentis
GCS :456,TD 140/70mmHg, HR 78x/menit, RR 20x/menit,Suhu:36,6 C
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : jejas (-), Ves +/+, Rh-/- Wh-/-

Abdomen : Flat, jejas (-), soefl, BU (+) normal

 Status Lokalis:

Regio Manus S
Thumb finger :
L: vull.app 3x2 cm,vulnus Abrasi (-), bone expose (-), deformitas (-), edema (-)
F : CRT < 2 dtk, nyeri tekan (+)
M : rom (-)
Index Finger
L:vull.app 2x2 cm, vulnus abrasi (-), bone expose (-), deformitas (-), edema (-)
F : CRT <2 dtk, nyeri tekan (+)
M : ROM (-)
Ringer finger :
L : vull.app 4x3 cm,bone exposed (-)
F : CRT< 2dtk, nyeri tekan (+)
M : ROM (-).

A OF digiti I,II,V dan susp.rupture tendon, FDP + FDS digiti IV

P PTx:
Ivfd RL 14 tpm
Inj. Ranitidin 2x10 mg
Inj.Topazole 1x40 mg
Santagesic 3x100 mg