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DIABETES

GESTACIONAL
Glenda Fernanda, Rayanne Caroline, Renan
Araújo e Weslley Eleotério
DIABETES MELLITUS

 Conceito:

 Distúrbio metabólico de etiologia múltipla caracterizado


fundamentalmente por hiperglicemia decorrente da secreção
deficiente de insulina e/ou da sua capacidade de exercer
adequadamente as suas ações periféricas nos diversos
órgãos.
DIABETES MELLITUS

 Conceito:

 Indivíduos com diabete têm risco acrescido de doença


vascular aterosclerótica, vale dizer, doença coronariana,
doença vascular cerebral e doença periférica.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA
GRAVIDEZ NORMAL

 Grandes modificações ocorrem na produção de energia e


acúmulo de gordura durante a gravidez normal. O depósito
de gordura se faz especialmente na primeira metade da
gestação, enquanto no seu final há aumento no gasto
metabólico.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA
GRAVIDEZ NORMAL

 Essas modificações incluem a hipoglicemia de jejum, o


catabolismo exacerbado dos lipídios com formação de
corpos cetônicos e a progressiva resistência à insulina.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA
GRAVIDEZ NORMAL

 O desenvolvimento de resistência a insulina durante o 3º


trimestre da gestação é adaptação fisiológica que visa a
transferir o metabolismo de energia materna da oxidação
dos carboidratos para o de lipídios, preservando a glicose
que será fornecida ao feto em acelerado crescimento.
CLASSIFICAÇÃO DO
DIABETES

 O diabete é classificado em diabete pré-gestacional,


diabete tipo 1, diabete tipo 2, diabete gestacional e outros
tipos específicos.
A imensa maioria dos casos de diabete está
compreendida em duas grandes categorias etiopatogênicas.
 Em uma delas é a diabete tipo 1 e na outra categoria é a
tipo 2.
CLASSIFICAÇÃO DO
DIABETE

 O diagnóstico da maioria dos casos é feito a partir dos 40


anos. Abrange 90-95% do total dos pacientes.
 Está fortemente associado à predisposição genética, mais
que o tipo 1.
 O diabete gestacional é definido como a intolerância aos
carboidratos de variável gravidade com início ou primeiro
reconhecimento durante a gravidez.
CLASSIFICAÇÃO DO
DIABETE NA GRAVIDEZ

 O diabete na gravidez pode ser dividido em diabete pré-


gestacional (tipo 1 e tipo 2) e diabete gestacional.

 Na verdade a gravidez é condição patogênica


caracterizada por resistência à insulina com aumento
compensatório na resposta das células-β e hiperinsulinismo.

 A sensibilidade à insulina chega à redução de 80%.


CLASSIFICAÇÃO DO
DIABETE NA GRAVIDEZ

 A secreção de hormônios placentários contra-insulínicos,


tais como progesterona, cortisol, HPL, PRL e GH são fatores
que contribuem para resistência à insulina vista na gravidez.

 É aceitável a separação do diabete na gravidez em


Classes (A-H), permitindo estabelecer o prognóstico materno
e o fetal e instituir as medidas terapêuticas pertinentes.
CLASSIFICAÇÃO DO
DIABETE NA GRAVIDEZ

 Na prenhez, cerca de 90% das diabéticas são Classe A e


as restantes 10%, Classe B.
 Classe A: Corresponde ao diabete gestacional.
 Classes B e C: Pacientes com diabete relativamente
recente e sem complicações vasculares. Na classe B o início
da doença ocorreu com 20 ou mais anos e tem duração
menor de 10 anos.
CLASSIFICAÇÃO DO
DIABETE NA GRAVIDEZ

 Na classe C o diabete tem duração de 10 a 19 anos ou


teve início entre 10 e 19 anos de idade.
RISCO GESTACIONAL DA
GRÁVIDA DIABÉTICA
 1. RISCOS MATERNOS:

 NEFROPATIA:

A nefropatia diabética resulta do acometimento


microangiopático renal que ocorre em 20 a
30% dos indivíduos com diabetes tipo 1 ou 2.

A HAS, a dislipidemia, histórico familiar para


nefropatia ou HAS, o diabetes descompensado
são fatores de risco para nefropatia diabética.
RISCO GESTACIONAL DA
GRÁVIDA DIABÉTICA
 A presença de microalbuminúria é a manifestação mais precoce
de nefropatia diabética.

 A partir do 3º trimestre devido ao aumento da RVP mulheres com


microangiopatia podem evoluir com declínio da filtração glomerular,
aumento de PA e pré eclâmpsia.

 Logo, pesquisa de microalbuminúria e proteinúria na urina


coletada em 24 h devem ser feitas nas mulheres com DMG pois
essas pacientes tem riscos aumentados de partos prematuros e
exacerbação da hipertensão.
RISCO GESTACIONAL DA
GRÁVIDA DIABÉTICA
 Doença Cardiovascular Aterosclerótica:

 A mortalidade por essa patologia é maior em indivíduos com DM


tipo 1 ou 2.
 Mulheres com mais de 30 anos e que tenham fatores de risco
associados como nefropatia devem realizar teste de esforço antes da
concepção.
 A mortalidade materna é alta em mulheres com doença
aterosclerótica, logo casos com forte suspeita clínica de insuficiência
coronariana é indicada a interrupção da gestação.
RISCOS FETAIS

 OBESIDADE FETAL ( MACROSSOMIA)

 Macrossomia = peso maior que 4 kg.

 É provavelmente o maior problema na gravidez complicada


por diabetes.

 O fator primário na macrossomia é a hiperinsulinemia fetal


decorrente da hiperglicemia materna associada a obesidade
materna, além de fatores genéticos.
RISCOS FETAIS
 A insulina materna não tem passagem significante pela placenta,
mas a insulina secretada pelo pâncreas fetal tem importante função
no crescimento do feto.
 Por outro lado a passagem de glicose da mãe para o feto é livre e
contínua.
 Por esse motivo, se há hiperglicemia materna a glicose em excesso
atinge a circulação sanguínea do concepto.
 Como a secreção fetal de insulina é regulada por sua glicemia isso
gera crescimento fetal excessivo.
 Distocias de ombro e Lesões do plexo braquial.
RISCOS FETAIS
 MALFORMAÇÕES FETAIS:

 A relação é enorme nos casos de mau acompanhamento do


diabetes.

A teratogenicidade está relacionada a hiperglicemia


materna durante a fase de desenvolvimento.

 Filhos de mães com DM tipo I ou II apresentam risco de


malformação até 8 semanas de gestação.
RISCOS FETAIS
 Cerca de 30% das malformações estão representadas por
defeitos do tubo neural e outras malformações são
geniturinárias e esqueléticas.
 O controle glicêmico rígido é fundamental para reduzir as
taxas de malformação fetal.
 Quanto mais descompensado estiver o nível glicêmico
desta mulher no momento da concepção, maior o risco de
abortamento e de malformações no concepto.
SÍNDROME DA ANGÚSTIA
RESPIRATÓRIA
 Nos R.N de mães diabéticas é elevada a incidência de
complicações pulmonares como a SAR.

 Entre as causas estão a hiperglicemia e a hiperinsulinemia


que retardam a maturidade do pulmão fetal.

 O bom nível glicêmico e a postergação do parto podem


reduzir a taxa de SAR.
RISCOS FETAIS
 OBESIDADE INFANTIL E
INTOLERÂNCIA A GLICOSE:

 Prole de mães diabéticas tipo 1, 2


ou DMG apresenta risco aumentado
de desenvolver obesidade na
adolescência e intolerância à glicose
na juventude.
DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
DM GESTACIONAL
 O diabetes gestacional é definido como a “intolerância aos
carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada
pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir
após o parto”.

 No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres


com mais de 20 anos, atendidas pelo SUS é de 7,6% sendo
94% dos casos apresentando apenas tolerância diminuída a
glicose e seis apresentando hiperglicemia no nível de diabetes
fora da gravidez.
FATORES DE RISCO (OMS )
 História prévia de diabetes
gestacional;
 Diabetes em parentes de 1˚grau;
 Baixa estatura (<1,50m);
 Idade > 25 anos; RASTREAMENTO
 IMC >27 ou ganho excessivo de O MAIS CEDO
peso na gestação atual;
 SOP; POSSÍVEL!
 Antecedentes de morte fetal ou
neonatal sem causa aparente,
macrossomia;
 Hipertensão na gravidez atual,
crescimento fetal excessivo;
 Polidrâmnio.
RASTREAMENTO
 O rastreamento do DMG é UNIVERSAL, ou seja, todas as
gestantes devem ser investigadas.
 Independentemente de apresentarem fator de risco, devem
realizar uma dosagem de glicemia no inicio da gravidez, antes
de 20 semanas, ou tão logo seja possivel.
 O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com
nível de glicose plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL
e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes
gestacional.
RASTREAMENTO

 Na ausência de fatores de risco e glicemia de jejum ≤


85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se
repetir a glicemia de jejum entre a 24º e 28º semana de
gestação.

 Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL


confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional, sem
necessidade de teste de tolerância.
RASTREAMENTO

 As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com


glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 85mg/dL até
125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser
submetidas a confirmação diagnóstica com teste oral de
tolerância a glicose após ingestão de 75g de glicose anidra
em 250–300ml de água, depois de um período de jejum
entre 8–14 horas (TOTG 75g 2h).
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO

A glicose plasmática é determinada em


jejum, após 1 hora e após 2 horas. Nesta
curva, os pontos de corte são >95, 180 e 155,
respectivamente, os achados de dois valores
alterados confirmam o diagnóstico.
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO

 É importante que os testes sejam


realizados após 3 dias de dieta sem
restrições, que a paciente não fume e
permaneça sentada ou deitada
durante os testes.
ACOMPANHAMENTO
CONDUTA DURANTE A
GRAVIDEZ
TRATAMENTO DO
DIABETES

 Tem como objetivo de se evitar episódios de


hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose.

 Deve ter atenção especial na adequação das doses de


insulina e dos horários de sua administração.

 Além dos conteúdos fornecidos em cada refeição.


ALIMENTAÇÃO

 Em geral, é necessário fracionar a ingestão


alimentar diária em três grandes e três
pequenas refeições.

 A ingestão de carboidratos simples deve ser


evitada.
ALIMENTAÇÃO

 A ceia tem grande importância, principalmente nas


mulheres que fazem uso de insulina a noite. Deve conter 25g
de carboidratos complexos, além de proteínas ou lipídeos
para evita a hipoglicemia durante a madrugada.
USO DE ADOÇANTES

• O uso de adoçantes artificiais (aspartame, sacarina,


acesulfame-K) durante a gestação é considerado seguro e é
liberado pela agência reguladora americana Food and Drug
Administration (FDA)
USO DE ADOÇANTES

 O ciclamato e steviosídeo não foram estudados.

 O aspartame somente ultrapassa a placenta quando


ingerido em grande quantidade.

 O aspartame é contra-indicado em mães portadoras de


fenilcetonúria.
USO DE ADOÇANTES

 A sacarina e o acesulfame K ultrapassam a barreira


placentária, mas não existem até a presente data, relatos de
efeitos adversos.
EXERCÍCIOS FÍSICOS

 A atividade física melhora a sensibilidade periférica à


insulina, facilitando a utilização periférica da glicose.

 Mulheres previamente sedentárias não devem ser


encorajadas a iniciarem exercícios físico intensos durante a
gestação.
EXERCÍCIOS FÍSICOS
 Mulheres que já praticavam previamente
alguma atividade física podem continuar com
seus exercícios, durante a gestação caso não
haja contra indicação.
CONTRA INDICAÇÕES PARA
PRATICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS
DURANTE A GRAVIDEZ.

 Pré-eclampsia.

 Ruptura prematura de membranas.

 Trabalho de parto prematuro.

 Colo uterino incompetente.

 Grávida submetida a ciclagem do colo uterino.

 Sangramento uterino persistente após o segundo


trimestre.
CONTRA INDICAÇÕES PARA PRATICA DE
EXERCÍCIOS FÍSICOS DURANTE A
GRAVIDEZ.

 Feto com o crescimento intra-uterino retardado.

 Síndrome nefrótica.

 Retinopatia pré e proliferativa.

 Hipoglicemia sem aviso.

 neuropatia periférica avançada e disautonomia.


INSULINOTERAPIA

 a insulina está indicada para todas as mulheres cm


diabetes pré-gestacional que não eram controladas apenas
com dieta e para aqueles com DMG cujos os objetivos do
tratamento não foram atingidos apenas com as medidas
medicamentosas.
INSULINOTERAPIA

 Existem atualmente diversos tipos de insulinas


disponíveis. Insulina humana deve ser a escolha preferencial
para se evitar a produção de anticorpos pelo feto.

 Os esquemas mais usados incluem insulina de ação


intermediaria, duas vezes ao dia, associada a administração
pré-prandial da insulina.
INSULINOTERAPIA

 Bombas de infusão contínua de insulina podem ser


usadas e apresentam eficácia semelhante a tratamento com
múltiplas injeções.
INSULINOTERAPIA

 Em mulheres que usavam insulina antes da gestação,


frequentemente é necessário diminuir a dose em 10 a 20%
durante o primeiro trimestre.

 Entre 18 a 24 semanas de gravidez, esta dose necessita


ser aumentada.
INSULINOTERAPIA
 Na terceira semana há necessidade
ainda maior de insulina exógena.

 Após o parto a necessidade de


insulina cai abruptamente.
ANTIDIABÉTICOS ORAIS

 O uso de glibenclamida em gestantes diabéticas vem


sendo relatados na literatura nos últimos anos.

 Parece ser seguro e eficaz no tratamento da diabetes


gestacional nos últimos anos.
RISCO GESTACIONAL DA
GRÁVIDA DIABÉTICA

 Riscos Maternos

 Nefropatia: resulta do acometimento microangiopático


renal que ocorre em 20% dos indivíduos com diabetes tipo 1
ou 2.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 Avaliação Pré-gestacional
A necessidade de planejamento da gestação de mulheres em idade
fértil previamente diabética deve ser abordada frequentemente,
independente da presença ou não de atividade sexual.
Mulheres com DM devem ao conceber, estar com ótimo controle
glicêmico, medido através da dosagem da hemoglobina glicada.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 Apresenta contra-indicações potenciais para gestar, as


pacientes portadoras de:

Doença cardíaca isquêmica;

Retinopatia proliferativa ativa, não tratada;

Insuficiência renal;

Gastrenteropatia severa;
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

Acompanhamento durante a gestação


As gestantes com diagnóstico prévio de diabetes e aquelas
com diabetes gestacional que usam insulina devem ser
acompanhadas quinzenalmente, até 30 semanas de
gravidez, e semanalmente até o parto.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 PRIMEIRO TRIMESTRE
Na primeira consulta pré-natal, informar a gestante sobre um
bom controle glicêmico na redução da morbimortalidade
perinatais. Orientar quanto ao uso do ácido fólico durante
toda a gravidez;
Além dos exames de rotina devem ser solicitados provas de
função renal, proteinúria de 24h, clearence de creatinina,
cultura de urina e exame de fundo de olho.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 SEGUNDO TRIMESTRE

O rastreamento de malformações congênitas é o principal


objetivo do acompanhamento nessa época da gestação.
Pode-se excluir as malformações do tubo neural através da
ultrassonografia e da ecocardiografia fetal.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 TERCEIRO TRIMESTRE
Os maiores riscos nessa fase, que pode ser diminuído com o
controle glicêmico são:
o Morte fetal intra-uterina;
o Complicações clínico-obstétricas, pré-eclampsia, a
polidramnia, a macrossomia, crescismento intra-uterino
retardado e parto prematuro;
o Potencial trauma fetal durante o nascimento.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 TERCEIRO TRIMESTRE

A vigilância obstétrica é dirigida à monitorização fetal pela


cardiotocografia e pela ultrassonografia, em especial no
acompanhamento do peso fetal estimado e na avaliação do
volume de líquido amniótico.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 TERCEIRO TRIMESTRE

Se houver risco de nascimento prematuro, pode-se indicar


corticoterapia materna.

A glicemia materna deve ser verificada antes de 1 hora após


as principais refeições, devido ao aumento da necessidade
de insulina q triplica nesse período.
ACOMPANHAMENTO
OBSTÉTRICO

 QUAL O MÉTODO IDEAL PARA SE MONITORAR FETOS


DE MÃES DIABÉTICAS?
Na prática clínica o rigoroso controle glicêmico materno é a
conduta mais indicada para prevenção de morbimortalidade
perinatal nas grávidas.
O início e a frequência da avaliação fetal são determinadas
de acordo com a hiperglicemia do quadro clínico materno.
Avaliação fetal na gestação
complicada pelo diabetes
Primeiro trimestre US para avaliar IG / TN e rastrear más-formações fetais

Segundo trimestre • US morfológico para rastreamento de más-formações: 20ªa


24ªsemana
• Doppler das artérias uterinas: 20ªsemana
• Ecocardiograma fetal: 26ªsemana (nas diabéticas prévias)
• US a cada duas semanas a partir da 24ªsemana para avaliar
crescimento fetal e polidramnia

Terceiro trimestre • US a cada duas semanas até a 34ªsemana; a seguir, semanal,


com cálculo de peso
• CTG basal semanal a partir da 30ªsemana
• Doppler, se houver HAS, toxemia ou vasculopatia
• Contagem de MF diários três vezes dia em decúbito lateral
esquerdo a partir da 28ªsemana

IG: idade gestacional; TN: HAS: hipertensão arterial sistêmica; MF: movimentos fetais
transluscência nucal;
COMPLICAÇÕES CLÍNICO-
OBSTÉTRICAS

 COMPLICAÇÕES HIPERTENSIVAS
o HAS acomete 10% a 20% das gestações de mães
diabéticas. Incluem crescimento intra-uterino retardado,
acidentes vasculares cerebrais, pré-eclâmpsia e
descolamento prematuro de placenta.
o A avaliação da função renal deve ser feita a cada trimestre
em gestantes diabéticas com doença vascular e/ou história
de DM a 10 anos.
COMPLICAÇÕES CLÍNICO-
OBSTÉTRICAS

 COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS

o Geniturinárias – propensão maior em casos de neuropatia


diabética.

o Pós-operatória – o DM aumenta o risco de infecção

o Fascite necrosante – é rara e está relacionada com o


controle inadequado do diabetes.
COMPLICAÇÕES CLÍNICO-
OBSTÉTRICAS

 POLIDRAMNIA

O mecanismo fisiopatológico não é bem claro mas parece


esta ligado a poliúria fetal secundaria a hiperglicemia, a
macrossomia e a disfunção da passagem de liquidos entre
os compartimentos materno e fetal.
PARTO DA GRÁVIDA
DIABÉTICA

 Não é uma indicação absoluta de cesariana, embora a maior


prevalência de macrossomia fetal, distocia de ombros, trabalho
de parto pré-termo, polidramnia e morte fetal tardia levam ao
aumento dos indices de parto abdominal nas gestações
complicadas pelo diabetes.
 As gestantes com diabetes bem controlado, monitorização
fetal adequada e feto com peso adequado para IG tem um risco
menor de morte fetal e podem aguardar até as 40 semanas.
PARTO DA GRÁVIDA
DIABÉTICA

 O controle glicêmico durante o trabalho de parto e o parto


tem papel fundamental no bem-estar do neonato. A
hiperglicemia materna durante o trabalho de parto é causa
importante de hipoglicemia neonatal.
 A glicemia deve ser mantida entre 70 e 110mg/dl. As
pacientes com DM prévio a gestação podem necessitar de
infusão continua de insulina regular endovenosa e de glicose
para manter esses níveis.
CONDUTA NO PUERPÉRIO

 Deve-se descontinuar a terapia com insulina imediatamente após o


parto, testar os níveis de glicemia para excluir a presença de
hiperglicemia persistente antes da alta hospitalar e aconselhar a
paciente a procurar tratamento médico caso sintomas de hiperglicemia
apareçam.
 É preciso também orientar a fazer mudanças no estilo de vida, como
redução do peso, dieta balanceada e prática regular de exercícios
físicos. Realizar pelo menos uma dosagem de glicemia de jejum seis
semanas pós-parto e, depois, anualmente.
CONDUTA NO PUERPÉRIO

 Por fim, informar sobre o risco de diabetes gestacional em


gravidezes futuras, realizar o rastreamento para diabetes
ainda no período pré - concepcional quando planejar outras
gestações e solicitar a realização de automonitorização da
glicemia capilar e um teste oral de tolerância à glicose
precocemente em gestações futuras.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

REZENDE, M . Obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro. 10ª


ed. 2008.

CHAVES NETTO, Hermógenes. Obstetrícia Básica /


Hermógenes Chaves Netto e Renato Augusto Moreira de Sá. –
2. ed. – Edição revista atualizada – São Paulo: Atheneu, 2007.
OBRIGADO(A)!!!