Identitas Pasien

Nama : Tn. O

Umur : 42 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Kadungora

Masuk RS : 17-11-2017
ALLOANAMNESA
Keluhan Utama : Luka pada kepala karena terjatuh
 RPS
2 jam smrs

Setelah jatuh, terdapat

luka pada kepala bagian
pasien terjatuh dari atap atas 3x2 cm. Pasien tidak
saat sedang bekerja ada keluhan mual,
pasien dibawa ke RS
dalam keadaan muntah, pingsan dan
terlentang kejang, tetapi sempat
keluar darah dari hidung
dan telinga pasien ±5cc
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus tidak diketahui.
Primary survey
AIRWAY :
Look: sianosis (-),retraksi (-),penggunaan otot napas
tambahan (-)
Listen: suara napas tambahan (-)
Feel: Deviasi trakea (-)
BREATHING:
Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler
Inspeksi: Dinding dada kanan dan kiri
simetris,penggunaan otot napas tambahan (-)
Palpasi: Deviasi trakea (-)
Perkusi: Sonor (paru), redup (jantung)
Auskultasi: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
CIRCULATION:
Akral hangat, CRT < 2”, sianosis (-)
TD:130/90 mmHg
Nadi: 74x/mnt
Frek napas: 20x/mnt
Suhu: 36,8ºC
SpO2 98%
DISSABILITY: GCS (E4M5V6)

EXPOSURE: -
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compesmentis
Kesadaran : Sakit Sedang ( GCS 15 ; E4 M5 V6 )
Tanda vital :
◦ Tekanan darah 130/90 mmHg
◦ Nadi 74x/menit
◦ Frekuensi nafas 20x/menit
◦ Suhu 36,8°C
STATUS GENERALISATA
Pemeriksaan :
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm,
reflex cahaya +/+,
Telinga : othorea -/-
Hidung : Simertris, septum deviasi (-), rhinorea (-)
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-)
Tenggorokan : tidak dapat dilakukan
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB -/-
Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertinggalan nafas,
Palpasi : tidak ada krepitasi.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -/-, wh -/-, slem +/+
Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis, massa -
Perkusi : Batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler , gallop(-), murmur(-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan.
Palpasi : Pada palpasi di sekitar lubang didapatkan nyeri tekan.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus +
Pemeriksaan ekstrimitas
Ekstremitas Atas
Kekuatan otot :5555
5555
Refleks fisiologis : (+/+)
Edema : (-/-)

Ekstremitas Bawah
Kekuatan otot :5555
5555
Refleks fisiologis : (+/+)
Edema : (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah (17-12-2017)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.9 g/dL 14.0 – 18.0

Eritrosit 5.11 jt/μl 4.5 – 5.9
Hematokrit 44.1 % 40 –52
Trombosit 340 10^3 / μl 150 – 400
Leukosit 10.4 10^3 / μl 4.0 – 12.0
Netrofil H 82.4 % 50 – 70
Limfosit L 9.0 % 25 – 40
Monosit 7.3 % 2–8
Eusinofil L 0.4 % 2-4
MCH 29.2 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33.8 g/dL 33.0 – 37.0
MCV 86.3 fL 79.0 – 99.0
Rencana Pemeriksaan Lanjut
- Rontgen Schadlle
- Rontgrn Thorax
DIAGNOSIS KERJA
Mild Head Injury
Vulnus Laceratum
Penatalaksanaan
Terapi cairan: infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Inj. Ranitidin 3 x 1 amp
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Tinjauan Pustaka
CEDERA KEPALA

Suatu kerusakan pada kepala,

bukan bersifat kongenital atupun
degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan atau benturan fisik
dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi
fisik.

(Brain injury association of

America)

• Dewasa muda  kecelakaan kendaraan

• Orang tua  jatuh
• Pria lebih sering daripada wanita  2:1
EPIDEMIOLOGI
• 1.000.000 kasus/ tahun
• 80.000 - 90.000 orang mengalami
kecacatan untuk angka waktu yang lama
akibat cedera otak.

• 363 per satu juta penduduk cedera otak

sedang-berat / tahun,
• >1/3 memerlukan rehabilitasi dari
cedera otak

• 500.000 kasus/ tahun

• 80 %  CKR, 10 %  CKS, 10%  CKB
KLASIFIKASI
Cedera tumpul
Mekanisme Cedera
Cedera tembus

Cedera kepala ringan

CEDERA KEPALA Beratnya Cedera Cedera kepala sedang

Cedera kepala berat

Fraktur kranium

Cedera difus
Morfologi
Perdarahan

Kontusio
MEKANISME
CEDERA
Cedera tumpul Cedera tembus
FRAKTUR KRANIUM

Fraktur Linier
Berdasarkan
keadaan perlukaan
Berdasarkan Fraktur Kominutif
gambaran/pola
garis fraktur
Fraktur Diastase Fraktur terbuka

Fraktur Depressed Fraktur tertutup

Fraktur Konveksitas
Berdasarkan lokasi
fraktur
Fraktur Basis Kranii
TANDA & GEJALA

ekimosis periorbital (Raccoon eyes

sign)
ekimosis retroaurikuler (Battle
sign)
rhinorrhea dan otorrhea
gangguan nervus kranialis VII dan
VIII (paresis otot wajah dan
gangguan pendengaran)
 PERDARAHAN
INTRAKRANIAL

PERDARAHAN PERDARAHAN PERDARAHAN

EPIDURAL SUBDURAL INTRASEREBRAL
 PERDARAHAN
EPIDURAL

• Pengumpulan darah
diantara tabula interna dan
duramater (ruang epidural)
• Fraktur linier  laserasi A.
meningea media (tersering)
atau vena
• Bikonveks atau cembung
• Gejala klinis khas : interval
lucid
• Gejala  sakit kepala,
mual, muntah, penurunan
kesadaran, pupil mata
anisokor, yaitu pupil
ipsilateral melebar,
hemiparesa kontralateral.
 PERDARAHAN
SUBDURAL

• Perdarahan yang
mengumpul diantara
duramater dan arachnoid
(ruang subdural)
• Robekan pembuluh
darah/ vena-vena kecil di
permukaan korteks
serebri.
• Biasanya mengikuti dan
menutupi hemisfer otak
• Gejala: sakit kepala,
mual, muntah,
papiledema, pupil
anisokor, sampai
penurunan kesadaran.
 PERDARAHAN
INTRASEREBRAL

• Pengumpulan darah
fokal diakibatkan oleh
cedera regangan atau
robekan pembuluh-
pembuluh darah
intraparenkimal otak.
• Kebanyakan
dihubungkan dengan
kontusio serebri
• Gejala  defisit
neurologis, sakit kepala,
muntah, papiledema
BERATNYA CEDERA
GCS SCORE

GCS 13-15  Cedera Kepala Ringan (CKR)

GCS 9-12  Cedera Kepala Sedang (CKS)
GCS ≤8  Cedera Kepala Berat (CKB)
 CKR (GCS 13-15) CKS (GCS 9-12) CKB (GCS ≤8)
• Sering, ± 80%
• Dintandai  sadar
penuh & dapat berbicara, • ± 10%
namun riwayat • Ditandai  masih • ± 10 %
disorientasi, amnesia, mampu menuruti • Ditandai  tidak
atau kehilangan perintah sederhana, mampu melakukan
kesadaran sesaat. namun tampak bingung perintah sederhana
• ± 90%  pulih atau mengantuk. walaupun status
sempurna. • Defisit neurologis kardiopulmonernya
• ± 3%  perburukan fokal seperti telah stabil.
dengan hasil gangguan hemiparesis. • Memiliki resiko
neurologis hebat. • 10-20%  morbiditas dan
• Gejala sisa yang perburukan dan jatuh mortalitas paling besar.
menetap  nyeri kepala dalam koma.
kronik, gangguan tidur,
dan ingatan.
DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, GDS, analisa gas darah,
elektrolit, dll)
Pemeriksaan Radiologi (rontgen kepala, CT scan)
INDIKASI CT
SCAN
•Penurunan kesadaran (CKS, CKB)
•Defisit neurologis dan lateralisasi
•Luka tembak, bacok pada kepala
•Dirawat 1 hari tidak ada perbaikan GCS
•Trauma dengan nyeri kepala,muntah,
bradikardi, dll yang tidak membaik
 INDIKASI CT SCAN PADA CKR
CT Scan diperlukan pada cedera otak ringan (antara lain : adanya riwayat pingsan, amnesia,
disorientasi dengan GCS 13-15) dan pada keadaan berikut :
Faktor resiko tinggi perlu tindakan bedah Faktor resiko sedang perlu tindakan bedah
saraf saraf
Nilai GCS < 15 2 jam setelah cedera Amnesia sesudah cedera (> 30menit)

Dicurigai ada fraktur depress atau terbuka
Adanya tanda-tanda fraktur dasar tulang
tengkorak (mis : raccoon sign,rinorhea dan
otorhea, battle sign)
Mekanisme cedera berbahaya (mis : pejalan
kaki tertabrak kendaraan bermotor,
penumpang terlempar dari kendaraannya,
jatuh dari ketinggian >3 kaki atau 5 anak
tangga

Muntah ( > 2x episode)

Usia > 65 tahun
BONE WINDOW
BRAIN WINDOW
HEMATOM HEMATOM
EPIDURAL HEMATOM
SUBDURAL INTRA SEREBRAL
PENATALAKSANAAN
PRIMARY SURVEY
AIRWAY
A
•Periksa jalan nafas jika ada obstruksi atau benda asing, pasang
endotracheal Tube (ETT) atau pipa orofaring, suction

BREATHING
B
•Perhatikan laju dan dalam respirasinya, bila tidak mampu respirasi
normal berikan oksigen

C CIRCULATION
•Periksa warna kulit, capillary refill time, tekanan darah dan denyut nadi

D DISABILITY
•Periksa GCS dan refleks pupil

EXPOSURE
•Lepaskan pakaian  mencari cedera lain yang mungkin ada, dengan
E
log roll
SECONDARY SURVEY

•Pemeriksaan ulang TTV

•Pemeriksaan Head To toe
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK RINGAN (GCS 13-15)

Definisi : Pasien sadar & berorientasi (GCS 13-15)

RIWAYAT
•Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan
Mekanisme cedera
Waktu cedera
Tidak sadar segera setelah cedera
Tingkat kewaspadaan
Amnesia : Retrograde, Antegrade
Sakit kepala : ringan, sedang, berat
 Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

Pemeriksaan neurologis terbatas

Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi

Pemeriksaan kadar alcohol darah dan zat toksik dalam urin

Pemeriksaan CT Scan kepala merupakan indikasi bila memenuhi

kriteria kecurigaan perlunya tindakan bedah saraf sangat tinggi
Observasi atau dirawat di RS
•CT Scan abnormal
•Semua cedera tembus
•Riwayat hilang kesadaran
•Kesadaran menurun
•Nyeri kepala sedang-berat
•Intoksikasi alcohol/obat-obatan
•Kebocoran likuor: Rhinorrhea,
otorhea
•GCS < 15
•Deficit neurologis fokal
Dipulangkan dari RS
Tidak memenuhi criteria
rawat
Diskusikan kemungkinan
kembali ke RS bila
memburuk dan berikan kertas
observasi
Jadwalkan untuk control
ulang
 PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK SEDANG (GCS 9-12)

Definisi : GCS 9-12

Pemeriksaan inisial
•Sama dengan pasien cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah
sederhana
Pemeriksaan CT Scan kepala pada semua kasus
Duirujuk ke RS yang memiliki fasilitas bedah saraf

Setelah dirawat inap

•Lakukan pemeriksaan neurologis periodik
Lakukan pemeriksaan CT Scan ulang bila kondisi pasien memburuk
dan bila pasien akan dipulangkan
Bila kondisi membaik (90%) Bila kondisi memburuk (10%)

Pulang bila •Bila pasien tidak mampu

memungkinkan melakukan perintah sederhana
Control di lagi, segera lakukakn
poliklinik pemeriksaan CT scan ulang
dan penatalaksanaan
selanjutnya sesuai protocol
cedera kepala berat
 PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK BERAT (GCS 3-6)

Definisi : Pasien tidak mampu melakukan perintah

sederhana karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8)

Pemeriksaan dan penatalaksanaan

•Primary survey : ABCDE
Secondary survey dan riwayat AMPLE
Rujuk ke RS dengan fasuilitas Bedah Saraf
Reevaluasi neurologis : GCS
NON FARMAKOLOGI
Cairan intravena  Ringer Laktat atau garam fisiologis
Tidak sadar  asupan oral ditunda terlebih dahulu
Kepala dielevasikan 20-30
Hiperventilasi ringan
FARMAKOLOGI
Manitol
Acetazolamid
Antikonvulsan  Fenitoin atau fenobarbital
Steroid
Antibiotik
KRANIOTOMI

Pembukaan tengkorak
melalui pembedahan
untuk meningkatkan
akses pada struktur
intrakranial.
Biasanya dilakukan untuk
menghilangkan tumor,
mengevakuasi bekuan
darah, atau mengontrol
hemoragi.
 INDIKASI
KRANIOTOMI

Volume massa hematoma mencapai >40 ml di daerah

supratentorial atau >20 cc di daerah infratentorial
Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara
klinis, serta gejala dan tanda fokal neurologis semakin besar
Terjadi gejala sakit kepala, mual, muntah yang semakin
menghebat
Pendorongan garis tengah >3mm
Terjadi kenaikam TIK >25 mmHg
Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT Scan
Terjadi gejala akan terjadinya herniasi otak
 MATI BATANG
OTAK
Tidak ada kemungkinan sama sekali pulihnya
fungsi otak.

KRITERIA DIAGNOSTIK

•skor GCS = 3
• pupil yang tidak bereaksi
• Hilangnya reflex-refleks batang otak
(misalnya reflex okulosefalik, kornea, Doll’s
eye dan batuk)
• Tidak ada usaha napas spontan pada tes
apneu
PEMERIKSAAN UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS

•EEG : tidak ada aktivitas

•Pemeriksaan aliran darah otak (CBF) : Tidak ada aliran darah otak
(misalnya dengan pemeriksaan isotop, pemeriksaan Doppler,
pemeriksaan CBF Xenon)
•TIK : melebihi MAP selama 1 jam atau lebih
•Pemeriksaan angiography serebral
DAFTAR
PUSTAKA
Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran. 2005. p627-629
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauyma Life
Support for Doctors (ATLS). Jakarta : Komisi Trauma IKABI (Ikatan Ahli Bedah
Indonesia). 2004
Enterprise, Tosca. Buku Saku Ilmu Bedah Chirurgica. Jakarta. 2005