You are on page 1of 36

AGD dan Ventilasi Mekanik

Definisi

• Hipoxia : deficiency in the amount of oxygen


reaching the tissues
• Hipoxemia : is an abnormally low level of oxygen
in the arterial blood.
• Hypocapnia : the state of having abnormally
reduced levels of carbon dioxide in the blood
• Hypercapnia :also known as hypercarbia and CO2
retention, is a condition of abnormally elevated
carbon dioxide (CO2) levels in the blood.
Terms used in arterial blood gas analysis
• PaO2; the partial pressure of oxygen in arterial blood
– normal range breathing air > 75 mmHg on air (increases with FiO2)
• pH; the acidity or alkalinity of the blood, determined by the concentration of
hydrogen ions [H+]
– normal range 7.35 – 7.45
• PaCO2; the partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
– normal range 35 – 45 mmHg
• Bicarbonate; a buffer, neutralises the effects of excess acid
– normal range 22 – 26 mmol L-1
• Base excess; a measure of the degree of excess acid or alkali (base) in the
blood
– normal range +2 to -2 mmol L-1
5-step approach to
arterial blood gas interpretation
5-step approach to
arterial blood gas interpretation
1. How is the patient?
– this will provide useful clues to help with interpretation of the results.
5-step approach to
arterial blood gas interpretation
1. How is the patient?
2. Assess oxygenation:
– is the patient hypoxaemic?
– the PaO2 should be > 75 mmHg breathing air
– Bedside calculation - the % inspired concentration multiplied by 5 (result
should be within 75 mmHg of calculation).
5-step approach to
arterial blood gas interpretation
1. How is the patient?
2. Assess oxygenation
3. Determine the pH (or H+ concentration):
– Is the patient acidaemic; pH < 7.35
– Is the patient alkalaemic; pH > 7.45
5-step approach to
arterial blood gas interpretation
1. How is the patient?
2. Assess oxygenation:
3. Determine the pH (or H+ concentration)
4. Determine the respiratory component:
– If the pH < 7.35, is the PaCO2 > 45 mmHg – respiratory acidosis
– if the pH > 7.45, is the PaCO2 < 35 mmHg – respiratory alkalosis
5-step approach to
arterial blood gas interpretation
1. How is the patient?
2. Assess oxygenation:
3. Determine the pH (or H+ concentration)
4. Determine the respiratory component
5. Determine the metabolic component:
– If the pH < 7.35, is the HCO3- < 22 mmol L-1 (base excess < -2 mmol L-1)?
– metabolic acidosis
– If the pH > 7.45, is the HCO3- > 26 mmol L-1 (base excess > +2 mmol L-1)?
– metabolic alkalosis
Blood Gas Report

Acid-Base Information
•pH
•PCO2
•HCO3 [calculated vs measured]

Oxygenation Information
•PO2 [oxygen tension]
•SO2 [oxygen saturation]
PaO2 [oxygen tension]
SaO2 [oxygen saturation]

a = arterial
Pulse Oximeter Measures SaO2
http://umed.med.utah.edu/MS2/renal/AcidBaseTables/img001.JPG
5-step approach to
arterial blood gas interpretation
In summary:

1. How is the patient?


2. Assess oxygenation
3. Determine the pH (or H+ concentration)
4. Determine the respiratory component
5. Determine the metabolic component
Ventilasi Mekanik
Definisi

• Ventilasi mekanik: upaya untuk membantu


atau menggantikan napas spontan seseorang
• Melalui ventilator atau dapat dibantu asisten
dengan mengompresi bag atau set of bellows
• Ventilator mekanik: alat pernapasan
bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian
oksigen dalam waktu yang lama
Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan
Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21
Januari 2013, pukul 14.00 WIB.
Mode

• PC (Pressure Control) = pasien tidur (Knokled


down)
• VC (Volume Control) = volume diberi/diatur o/
mesin
• PS (Pressure Support) = memberikan tekanan
tambahan pada pasien
• SMV (Syncronized Intermittend Mandatory
Ventilator)
Pakai mandat, disinkronkan dengan nafas spontan.
Jadi mesin bekerja bila ada perbedaan dengan
setting.
Mode

• PEEP (Positive End Expiratory Pressure)


Paru2 biasanya kolaps pada akhir ekspirasi,
sehingga diberi tekanan pada akhir ekspirasi.
Ex.pada edema paru, contusion paru, ARDS
• CPAP: Continous positive airway pressure
Pasien diberikan O2 dengan tekanan lebih
daripada normal (jd hanya menambah jumlah
aliran udara yang berlebih dari sekitarnya).
Pengaturan ventilator inisial
1. Mode assist-control
2. Volume tidal diatur tergantung pada status paru:
• Normal 12 mL/kgBB
• PPOK 10 mL/kgBB
• ARDS 6-8 mL/kgBB
3. Kecepatan napas 10-12 x/menit
4. FIO2 100%
5. Napas dalam tidak terlalu diperlukan
6. PEEP hanya diindikasikan setelah penentuan analisis
gas darah pertama, yaitu pada shunt >25%
7. Ketidakmampuan mengoksigenasi dengan FIO2 <60%

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Assist mode ventilator

• Inisiasi napas dari


pasien
• Kekurangan volume
tidal/ minute volume
 dibantu ventilator
• Menjamin minute
ventilatorn

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Controlled mode ventilation

• Inisiasi napas dari


ventilator
• Kecepatan tetap

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
• ↑ vol tidal  ↑ airway pressure
• Peak airway pressure > 45 cmH2O persisten  risiko barotrauma
• Plateu pressure  dihitung pada akhir inspirasi,
u/mempertahankan tidak ada aliran ekspirasi  <30 cmH2O
mencegah barotrauma
• Ventilator diprogram u/ tidak mengizinkan aliran ekspirasi pada
akhir inspirasi dalam waktu tertentu (biasanya setengah detik)
Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Initial FIO2

• Prioritas utama memulai ventilasi mekanik 


oksigenasi efektif
• Setelah intubasi  FIO2 harus 100%
– Bila dalam periode waktu pendek tidak berbahaya
• Keuntungan:
– Melindungi dari hipoksemia bila terdapat masalah
pada intubasi
– Menghitung shunt

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Positive end-expiratory pressure
• akhir ekshalasi, PEEP mempertahankan tekanan jalan
napas pasien di atas atmosfir  tekanan yang
melawan pengosongan paru yang pasif.
• dicapai dengan mempertahankan aliran tekanan positif
di akhir ekshalasi.
• Efektif bila pasien dgn peny paru difus (↓kapasitas
residual fungsional/FRC)
• FRC ↓ karena kolaps/ instabilitas alveolar  ↓ area
pertukaran udara  shunt intrapulmoner (darah tidak
teroksigenasi kembali ke jantung)
• PEEP ↑ tek & vol alveolar  memperbaiki ventilation-
perfusion match, ↓ shunt

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Positive end-expiratory pressure

• PEEP juga memperbaiki


komplains paru 
mengembang separuh,
vol & energi u/
melakukan inflasi lebih
kecil
• Penggunaa PEEP: bila
PaO2 60 mmHg tdk
tercapai dgn FIO2 60%
atau bila fraksi shunt
inisial perkiraan >25%.

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Indikasi

Apneu dengan
henti napas,
Gagal Napas Syok
termasuk kasus
akibat intoksikasi

Disfungsi
Insufisiensi jantung
neurologis

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGrawHill Companies; 2008.
Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2 nd ed. USA:
McGraw Hill; 2006. p. 129-47.
Goal ventilasi mekanik

• Pada dasarnya: menjaga pasien tetap hidup


dan terhindar dari komplikasi iatrogenik shg
kejadian presipitasi dapat teratasi

Respiratory Hipoksemia
apneu
distress berat

Post operasi:
Hiperkapnia
gagal napas Syok
berat
dan trauma
Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.
Respiratory distress

• Gagal napas (studi pada binatang): ↑ load/


beban napas  rusak otot napas, retensi retensi
CO2, akhirnya  muscle fatigue
– insufficient unloading ataupun excessive unloading 
sama-sama berbahaya  ventilator?
• Gagal napas, selain ↑usaha napas, juga:
pertukaran gas abnormal, gangguan perfusi otot,
disfungsi otot yang diinduksi sepsis.
– ↓beban napas  memperbaiki hipoksemia &
hiperkapnia

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.
Hipoksemia berat
• Respon oksigen 100%  identifikasi patof, DD, terapi
• Shunt
– pneumonia, gagal jantung kongestif, atelektasis lobaris,
emboli paru.
– Perbaikan dgn PEEP
– PEEP ↑ ruang rugi anatomis & alveolar  kapiler kolaps
dan paru tidak mendapat perfusi

Tobin MJ. Principles and Practice of


Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New
York : McGraw-Hill Companies,Inc;
2006. p 148-51.
Hipoksemia berat

• Teori: hipoksemia sekunder krn VA/Q mismatch


diatasi dgn meningkatkan FIO2 tanpa ventilasi
mekanik.
• Pasien ketidakseimbangan VA/Q yang hiperinflasi
(PPOK atau status asmatikus)  butuh ventilasi
mekanik
• PPOK eksaserbasi: ventilasi mekanik
meningkatkan VA/Q mismatch dengan
meredistribusi aliran darah menjauhi dari area
VA/Q rendah

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.
Hiperkapnia berat Hiperkapnia
Menekan
sisitem
saraf pusat

• Hiperkapnia menekan kontraksi diafragma,


asidosis & hiperkapnia menekan kontraksi otot
napas.
• Tujuan pemberian ventilasi mekanik 
memperbaik VA, spesifik setiap pasien.

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.
Hipoksemia post operatif

• Tatalaksana : oksigen tambahan dan terapi


fisik dada (termasuk siprometri insentif).
• Squadrone et al :
– CPAP mengurangi penggunaan intubasi,
komplikasi (pneumonia, infeksi, dan sepsis), dan
ICU. Hasil ini setelah mengeksklusi pasien PPOK,
asma, sleep apneu, gagal jantung, hiperkapnia,
dan asidosis respirasi. Hasil penelitian ini tidak
dapat diterapkan pada pasien yang berisiko tinggi
atelektasis setelah operasi.

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.
Trauma multipel  flail chest

• Bukan indikasi ventilasi mekanik


• Flail chest + hipoksemia + gagal napas  CPAP
non invasif  ↓ mortalitas & infeksi
nosokomial dibanding intubasi & ventilator

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.
Syok

• Hemodinamiknya tidak stabil  perfusi jaringan


termasuk sistem saraf pusatnya terganggu
• 2 tujuan ventilasi mekanik 
– mencapai jalan napas yang adekuat
– Menurunkan VO2.
• Dengan mengistirahatkan otot napas dan
dilakukan sedasi, ventilasi mekanik dapat
menurunkan VO2 dan menurunkan tonus
simpatis  memperbaiki perfusi jaringan.

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.
Komplikasi Ventilasi Mekanik

Risiko yang berhubungan


dengan intubasi endotrakea
Kerusakan laring, terutama
(kesulitan intubasi, Infeksi paru
pita suara dan trakea
sumbatan pipa endotrakea
oleh sekret)

Gangguan hemodinamik:
Depresi jantung, gangguan
venous return, curah Barotrauma: tension
pengosongan lambung,
jantung, dan tekanan darah pneumotoraks, emfisema
penurunan mobilitas, dan
menurun, sehingga subkutis, emboli udara
memperlama proses
mengurangi aliran darah ke vaskuler.
pemulihan
pencernaan dan ginjal

Whiteley SM. Complications of Artificial Ventilation. In: Whiteley SM, ed Intensive Care. 2nd ed. Philadeplhia: Churcill Livingstone; 2006.
hal. 107-10.
Hess DR, MaIntyre NR. Mechanical Ventilation. In: Jones & Bartlett Learning, LLC. Diunduh dari
samples.jbpub.com/9781449655594/60038_CH22_462_500.pdf. Diakses pada 23 Januari 2012, pukul 20.00 WIB.
Terima kasih