MORNING REPORT

22 Februari 2016

RSM AHMAD DAHLAN

1. Tn. WF/ 20 th/ Scabies/ RJ
2. Tn. SW/49 th/ dispepsia/ RJ
3. An. ALK/ 2,5 th/ viral infection + bronkitis akut/MRS
4. Tn.D/23 th/ Vulnus Ap Parietal Dextra/ RJ
5. An. A/3,5 th/ diare akut + dehidrasi sedang/MRS
6. Ny YF/.../krisis hipertensi/ MRS
7. Tn. S/49 th/ D.O.A ec Cardiac Arrest
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. ALK

• Umur : 2,5 tahun (19-8-2014)
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Alamat : Jabon utara rt 04/06 Kediri
 ANAMESIS
Dilakukan alloanamnesis kepada orang tua pasien di IGD, pada tanggal 21Februari
2017 pukul 22.00

Keluhan Keluhan
Utama Tambahan
• Demam 4 • Batuk
hari SMRS berdahak
 Riwayat Perjalanan Penyakit
• Pasien demam mendadak sejak 4 hari SMRS. Demam naik -turun.Sudah berobat ke
dokter, tetapi demam. Demam tidak disertai kejang. mimisan dan gusi berdarah (-),
tidak terdapat bintik merah dikulit. Selain itu pasien batuk berdahak sejak 4 hari,
pilek (-)
• Selama sakit pasien menjadi lebih rewel dan tampak lesu. BAB dan BAK normal.
Disekitar rumah tidak ada yang sakit seperti ini.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan ke dokter

Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit kehamilan

Tempat Kelahiran Di RS

Penolong Persalinan Dokter Sp.OG

Cara Persalinan Caesar

Masa Gestasi 38 minggu

Berat Badan : 3000 gram

Panjang Badan Lahir : ibu pasien lupa
Lingkar kepala : ibu pasien lupa
Riwayat kelahiran
Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : -
Kelainan bawaan : -
 RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor
Tengkurap :6 bulan Kesan Perkembangan
Duduk :9 bulan tumbuh kembang baik sesuai
Berdiri : 10 bulan dengan usia
Bicara : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan

Gangguan Perkembangan : tidak

terdapat gangguan perkembangan
 RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan 6 bulan - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 2 tahun - -

Campak 9 bulan - - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

MMR - - - - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap.

 RIWAYAT MAKAN

Kesan: pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 bulan dan mulai mendapatkan PASI
sesuai dengan usianya
 RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

• Diare usia 18 bulan tidak dirawat

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan yang

sama seperti pasien.
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum

• Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang

Tanda Vital

• Tekanan darah :-
• Nadi : 112/menit, kuat, cukup, sama
kanan & kiri, reguler
• Laju nafas : 28/menit
• Suhu : 40 °C (axilla)

Data Antropometri

• Berat Badan sekarang : 12 kg

• Tinggi Badan : - cm
KEPALA

• Bentuk dan ukuran : Normocephali

• Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih,
rambut tidak mudah dicabut
• Mata : Palpebra tampak oedem, konjungtiva tidak tampak
pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor,
RCL +/+, RCTL +/+, mata cekung (-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-
• Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
• Bibir : Warna merah muda, kering
• Mulut : Mukosa bukal hiperemis Gingiva hiperemis
• Gigi-geligi : Gigi lengkap
• Bibir : Warna merah muda, lembab
• Mulut : mukosa mulut lembab
• Gigi-geligi : belum tumbuh
• Lidah : Normoglotia, lembab, lidah berwarna kemerahan
• Tonsil : T1-T1 tenang
• Faring : hiperemis

• LEHER : trakea ditengah, kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

tidak teraba.
Dinding thoraks
• I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis
dan dinamis

PARU
•I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian
yang tertinggal, tidak terdapat retraksi
•P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
•P : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis
dextra
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
• A: Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+. Wheezing (-/-)
• JANTUNG
• I : Ictus cordis tidak terlihat
• P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi
ICS IV
• P:
Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV,
V
Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
• A : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• ABDOMEN
• I : bentuk datar, simetris,
• A : Bising usus (+)
• P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
normal, nyeri tekan (-)
• P: timpani
ANUS KULIT
• Tidak ada kelainan • Warna kulit putih, kelembapan
baik, tidak ada efloresensi
bermakna.
GENITAL KELENJAR GETAH BENING
• Jenis kelamin laki-laki • Tidak teraba kelenjar getah
bening di preaurikular,
retroaurikular, oksipitalis,
ANGGOTA GERAK submandibula, submental,
cervicalis anterior dan posterior,
• Akral hangat supraklavikula, infraklavikula,
axillaris dan inguinalis.
 STATUS NEUROLOGIS
TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku Kuduk (-)
Brudzinski 1 (-)
Brudzinski 2 (-) (-)
Laseque (-) (-)
Kernig (-) (-)
 STATUS NEUROLOGIS
A
ANGGOTA GERAK ATAS N
G
G
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
O
Biceps (+) (+) T
Triceps (+) (+) A

G
Refleks Patologis Kanan Kiri E
R
Hoffman-Trommer (-) (-) A
K
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hematologi darah

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap
Leukosit 5260/μL 5.000-10.000/μL
Eritrosit 4,62 juta /μL 4,2-5,4 juta/Μl
MCV 77,7 fL 75-87
MCH 26,8 pg 24-30
MCHC 34,5 g/dl 31-37
RDW 13,2 % 11,5-14,5
Hemoglobin 12,4 g/dL 10,8-15,6 g/dL
Hematokrit 35,9% 33-45%
Trombosit 236.000/μL 150.000-450.000/μL
Laju Endap Darah 43 mm/jam <10
Hitung Jenis
Basofil 1% 0-1
Eosinofil 0% 0-5
IgM anti Salmonella typhii Negatif
(Tubex TF)
 RESUME
• Pasien demam mendadak sejak 4 hari SMRS. Demam naik -turun.Sudah berobat ke dokter, tetapi demam.
Demam tidak disertai kejang. mimisan dan gusi berdarah (-), tidak terdapat bintik merah dikulit. Selain itu
pasien batuk berdahak sejak 4 hari, pilek (-)
• Selama sakit pasien menjadi lebih rewel dan tampak lesu. BAB dan BAK normal. Disekitar rumah tidak ada
yang sakit seperti ini.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 40 C dengan RR 28x/menit. Status gizi
baik. Pada status generalis ditemukan rhonkhi +/+
• Hasil laboratorium ditemukan trombosit yang rendah 98.000/μL, leukosit, eritrosit, hematokrit dan
hemoglobin dalam batas normal.
 Viral infection
Diagnosis + Bronkitis
Akut
Pemeriksaan
Anjuran

Foto
Thorax
 PLANNING ( advis dr. Sp A )

Medikamentosa Non
Medikamentosa

• IVFD D5 ¼ NS 14 tpm makro • Tirah baring

• Inj. Antrain 3 x150 mg k/p
• Inj. Lameson 3x25 mg ( 1 hari
saja)
• Inj glibotik 1x 300 mg ->1x250
• Inj taxegram 3x400 mg
• Diet cukup kalori, cukup
protein dan rendah serat
• Edukasi untuk banyak
minum

• Sanmol syr 4-6 cth 1

• Vestein syr 3x cth 1/3
• Nebul (ventolin 1 + pulmicort 1
+ bisolvon 5 tts ) 4x1
 PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam